CARLOS EDUARDO MIRANDA DE BARROS
ELOAR VICENZI
GRACIELA ARAÚJO DO ESPÍRITO SANTO
NÍVEA ADRIANA DOS SANTOS
BANDAS DE LADD : RELATO DE CASO
CUIABÁ, 1998
UNIVERSIDADE FERERAL DE MATO GROSSO
Summary :
Paciente O.O.L.F., 11 anos, masculino, pardo, estudante, natural
de Mossoró, RN, foi adimitido no Hospital Santa Casa de Misericórdia de
Cuiabá, queixando-se de dor epigástrica, vômitos pós-prandiais e
emagrecimento.
Relata um quadro iniciado desde os três meses de idade com
vômitos intensos de imaterial gastrobiliar após o aleitaimento, levando-o a
desidratação grave. Estes sintomas penmaneceram em forma de crises
intermitentes com duração média de quatro dias, em torno de três vezes ao ano.
Recebeu vários tratamentos sem resolução.
Trabalho realizado na Unidade de Gastroenterologia e de Cirurgia Pediátrica da Santa Casa
de Misericórdia de Cuiabá-MT.
Há cerca de um mês, apresentou exacerbação do quadro com dor aguda na região epigástrica sem irradiação, seguida de vômitos biliosos, período em que teve desidratação grave, astenia e desnutrição. No exame físico o paciente estava em regular estado geral, desidratado, hipocorado, anictérico, acianótico, eupnéico, apresentando dor a palpação profunda do abdome , leve abaulamento na região epigástrica e sinal de vasculejo positivo.
Nos exames complementares realizados, apresentou H.T.: 40,9 %; H.B.: 14,0 %; Leucócitos: 13.800 cel/mm3; Uréia: 117 mg%; Creatinina: 1,31 mg%; Na: 124 mEq/L e K: 2,4 mEq/L.
A endoscopia mostrou refluxo duodenogástrico, esvaziamento gástrico retardado e megaduodeno.
( inserir Fig, 01)No estudo radiológico contrastado de esófago, estômago e duodeno, foi observado estômago contendo grande quantidade de resíduo e ptose gástrica, megaduodeno com estreitamento fixo ao nível da quarta porção duodenal, alças jejuno-ileais com forma normal localizadas à direita do abdome. Em radiografia tardia notou-se contrastação de alças colônicas encontradas no hemi-abdoime esquerdo.
( Inserir Fig.02,03,04,05)O exame ultrassonográfico do abdome veio confirmar os dados observados na endoscopia e no SEED, acrescentando aumento da ecotextura da cortical dos rins (IRA).
Este quadro clínico e laboratorial sugere obstrução intestinal associado à má-rotação intestinal. Foi realizada laparotomia que confirmou presença de Banda de Ladd, volvo do intestino médio e má rotação intestinal, tendo como conduta terapêutica o procedimento de Ladd.
Durante a vida intra-uterina, entre a quarta e a décima semana, o intestino médio cresce em extensão, sofrendo protusão pelo cordão umbilical e rotação de 270° no sentido anti-horário em torno do eixo da artéria mesentérica superior.
Nesta fase de desenvolvimento podem ocorrer rotações
incompletas que se apresentam da seguinte forma:
1- Não Rotação: é a falta total de rotação do intestino médio,
apresentando o mesentério longitudinal comum ao delgado e ao
cólon ;
2- Má-Rotação: ocorre na segunda fase de rotação, entre 90° e
180°, fixando o ceco através de Bridas Peritoneais na parede
posterior do abdome direito, estas são chamadas Bandas de
Ladd ou Bridas congênitas;
3- Defeitos de Fixação: ocorre no terceiro estágio de rotação, o
duodenio fica na posição normal e o ceco é móvel ;
4- Anomalias Complexas: compreendem alterações de rotação que
não se enquadram nas fases de rotação embriológica.
A Banda de Ladd é uma brida que fixa o cólon à parede póstero lateral direita do abdome, passando por sobre o duodeno. Isto leva a obstruções recorrentes do duodeno, que terá como principais sintomas a distensão abdominal, a dor epigástrica e os vómitos biliosos. Ocorrem também perdas hidroeletrolíticas levando à desidratação, astenia e consumpção importante do indivíduo.
As Bandas de Ladd foram classificadas, segundo sua localização,
em quatro tipos:
No tipo 1 as bandas se estendem desde o ceco até a corredeira
paravertebral direita e se acompanha de má rotação intestinal e má posição do
ceco.
No tipo 2, as bandas correm desde o ângulo hepático do cólon até a
corredeira paravertebral direita.
As bandas do tipo 3 representam uma
hipertrofia do ligamento hepatoduodenal que cursam com obstrução da primeira
e segunda porção do duodeno.
As bandas do tipo 4, se apresentam quando há
rotação incompleta do cólon de modo que a obstruição ocorre na terceira porção
do duodeno e à direita dos vasos mesentéricos.
Para o diagnóstico de má rotação intestinal associado à Banda de Ladd, o primeiro passo é a caracterização do quadro clínico por vômitos biliosos, dilatação epigástrica e desidratação. Quando em recém nascidos ou mesmo em crianças maiores é necessário a investigação pela SEED que mostra megaduodeno, ptose gástrica e, nuima fase tardia do Rx (24h), a evidência do ceco mal posicionado.
O exame endoscópico confirma o quadro radiológico e descarta obstrução intrínseca. Já a ultrassonografia abdominal auxilia a confirmação da má-rotação, sabendo que o posicionamento da veia mesentérica superior à esquerda da artéria mesentérica superior, como neste caso, é um indício forme de má-rotação.
O quadro clínico com vômitos e distensão abdominal pode se
arrastar até aparecerem complicações.
Uma das complicações é o volvo
intestinal, que ococorre em metade dos casos de rotação incompleta, decorrente da
não fixação do mesentério. Caracteriza-se por dor aguda que tem evolução de
uma obstrução intestinal isquêmica. A Banda de Ladd pode causar obstrução
duodenal crônica e quando associada a volvo, a obstrução aguda.
Outra complicação da má-rotação é a formação de bolsas no mesocolo e mesentério
chamadas hérnias internas.
Em recém-natos ou mesmo em crianças maiores, o diagnóstico diferencial deverá ser feito com atresia duodenal congênita, hérnia diafragmática e pinçamento aorto-mesentérico.
O tratamento baseia-se em :
. reposição hidroeletrolítica e de
. cirurgia obrigatória nos casos de má-rotação
. Na presença de volvo realiza-se o movimento de distorção das alças, seguido de lise das bridas de Ladd para
descompressão duodenal e secção do folheto anterior do mesentério entre o
duodeno e o cólon ascendente, na tentativa de aumentar a área de implantação
do mesentério
. Como quarta parte do procedimento de Ladd faz-se a apendicectomia profilática.
A importância do presente caso está em chamar a atenção para este diagnóstico de obstrução intestinal alta, assim como a possibilidade de complicações que possam ocorrer nessas situações de má-rotação intestinal. É importante salientar que esta patologia, embora rara, ocorre mais frequentemente em crianças recém natas, não podendo descartar as crianças maiores e adultos.
As complicações mais temidas desta patologia são a necrose intestinal pós vólvulo, perfurações de alça, sepses , entre outras.
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