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Solicitud de Pabellón Online

Cirugía Ambulatoria CDT
Cirugía HVRR
Especialidad: AUGE:
Nombre Paciente: Edad:
RUT: Teléfono:
Ficha: Previsión:
Diagnóstico:
Cirugía:
Código FONASA:
Tiempo Estimado:
Fecha Solicitada: Fecha Indicación:
Hora solicitada: Tipo Cirugía:
Anestesia Solicitada:
Equipo Solicitado:
Caja Instrumental
Endoscopio Cistoscopio
Microscopio Rectoscopio
Rayos Motor
Vendaje
LIO Fuerza Constante
Observaciones:
Nombre médico solicitante:
Fecha Solicitud:

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