Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus
| Introducción Una vez diagnositicada la persona con diabetes mellitus (D M) debe iniciarse un programa de educación, que permita la adquisición de conocimientos y cambios de actitudes que favorezcan adoptar hábitos alimenticios, rutinas de ejercicio, vigilancia y monitoreo de la glucosa, control de la obesidad o sobrepeso , eliminación o disminución de situaciones que generen angustia, eliminación de tabaquismo y alcoholismo, etc. A esto se le llama Tratamiento no farmacológico. Y consiste en cambios al estilo de vida de las personas con DM, encaminados a mejorar los trastornos metabólicos presentes en este padecimiento. En diabetes mellitus tipo 1 (DM1) las medidas no farmacológicas y el tratamiento con insulina deben ser simultáneos, dada la deficiencia real en la producción de insulina por el páncreas, la DM1 Sólo puede ser tratada con insulina. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) habitualmente se diagnostica en presencia de obesidad (80%) y existe deficiencia relativa de insulina, con trastornos en el patrón de secreción pancreática de insulina y resistencia de los tejidos a su acción de ambos. El tratamiento farmacológico no sustituye al no farmacológico y cuando este último fracasa, para lograr niveles normales o cercanos a lo normal de glucosa se complementan con el primero. Las personas con DM1 Y mujeres embarazadas con cualquier tipo de diabetes (DM1, DM2 o DM gestacional) deben ser tratadas con insulina. |
| Tratamiento de la
Diabetes tipo I
Desde el aislamiento de la insulina en 1921 por Bantin y Best y su aplicación clínica en 1922, la expectativa y calidad de vida de los pacientes con diabetes mellitus insulino dependientes (DM1) cambió espectacularmente. La creencia de que el mejor control glucémico del paciente diabético previene o retrasa la aparición de complicaciones de la diabetes ha llevado a la búsqueda de esquemas de manejo que llevan a la meta e lograr niveles de glucosa cercanos a lo normal. El tratamiento con insulina permite el mejor control metabólico en diferentes tipos de diabetes mellitus (DM). La insulina es una hormona polipeptídica producida por las células beta de los Islotes e Langerhans en el páncreas. En condiciones basales se produce 1U de insulina por hora en el adulto, la ingesta de alimentos resulta en un rápido incremento de 5 -10 veces en la cantidad secretada. La secreción diaria de insulina es de más o menos 40 U. |
| Aproximadamente la
mitad de la insulina liberada dentro del sistema porta es
removida por el hígado durante su primer paso, pero la
cantidad extraída varía considerablemente. Permanece
elusiva la meta de un esquema de reemplazamiento
fisiológico de insulina en el tratamiento de pacientes
con DM. Existen en el mercado diversas presentaciones de insulina, entre las que se encuentan: bovina-porcina, porcina, insulinas humana semisintética y humana biosintética obtenida mediante ingeniería genética de DNA recombinante. De las insulinas anteriores hay de acción rápida (R), Intermedia o lenta (N) y ultra lenta, y premezclas de insulina de acción rápida y lenta o intermedia (R/N). De las insulinas premezcaldas la más comunmente utilizada es la de 70/30 de N/R, la cual está indicada en pacientes que presentan dificultad para realizar las mezcals por sí mismos, aunque su utilidad es limitada por ser dosis inflexibles. La insulina debe ser adecuadamente almacenada. La que utiliza el paciente puede ser conservada a temperatura ambiente en un lugar fresco, en climas templados (de menos de 30 grados centígrados) siempre que el frasco no dure más de 30 días. En climas calurosos, cuando un frasco no está en uso, o cuando las cantidades utilizadas son pequeñas, debe conservarse en refrigeración y nunca congelarse. |
El aspecto de la Insulina R es cristalino, semejante al agua, si adquiere aspecto turbio o amarillento deberá ser desechada. La insulina N debe ser agitada suavemente antes de cargar la jeringa y adquire un aspecto lechoso, blanquecino uniforme, no debe agitarse en forma violenta para evitar la formación de burbujas, no debe presentar algutinación, en cuyo caso deberá desecharse.
Antes de cargar la jeringa de insulina, la persona que la aplica deberá lavarse las manos, limpiar con alcohol latapa del frasco y el sitio donde se aplicará. Se deberá utilizar solo jeringas especialmente diseñadas para la aplicación de insulina, estas serán sólo utilizadas por un sólo sujeto y preferentemente ser desechables, aun cuando puedan ser utilizadas más de una vez.
El sitio anatómico de
aplicación subcutánea debe ser rotado al menos cada mes y en
cada dosis cambiar de un sitio de aplicación a otro por lo menos
5 cm. Se evitará que el área de aplicacion sea una zona
expuesta a actividad física intensa para evitar una absorción
más rápida. Se toma entre dos dedos el pliegue del tejido
adiposo y se aplica perpendicularmente la inyección o a 45 gra
dos sobre la superficie si es el mismo
sujeto quien la aplica. La aguja debe penetrar completmente.
La insulina que se aplica una, dos o tres veces al día, se administra de 15 a 30 minutos antes de la toma de los alimentos.
Cuando el sujeto debe prepara mezclas de insulina, se recomienda que se elimine la posibilidad de vacío del frasco de insulina N, introduciendo una cantidad de aire equivalente a la insulina que será extraída y deberá cargar primero la insulina R, para posteriormente agregar la insuina N y será administrada en una sola aplicación.
| La insulina R inicia
su acción en 20 a 30 minutos, con un pico máxicmo en 3
horas y una duración de 6 a 8 horas y puede ser
administrada por vía subcutánea y puede ser mezclada
con insuina R pero nunca con ultralenta. La insulina de
acción prolongada o ultralenta inicia su acción en 6 a
8 horas, su efecto pico de 14- 26 horas y su duración de
24 - 36 o más horas y sólo se administra por vía
subcutánea. La insulina se prescirbe internacionalemente en unidades, los frascos contienen 10 ml. Conl 100 U por mililitro. Las jeringas para su aplicación tienen capacidad para 30-50 o 100 U. La administración de insulina está idendicada en pacientes con diabetes mellitus insulino dependendiente (DM1), diabetes no insulino-dependiente (DM2) con falta primaria o secundaria para control adecuado de los niveles de glucosa con dieta, ejercicios e hipoglucemiantes orales en dosis máxima, en diabetes mellitus secundaria (DMS), en mujeres embarazadas con cualquier forma de diabetes que no logre control adecuado de las cifras de glucosa con dieta y ejercicio, en pacientes con cualquier forma de diabetes que en forma transitoria sufren descontrol glucémico por situaciones de estres como cirugía, trauma, infección, transgreción dietétitca, o estrés psicológico intenso, en pacientes con estados hiperosmolares por glucosa elevada o cetoacidosis. El paciente con DM1 requiere desde su diagnóstico de la aplicación diaria de insulina (excepto durante la fase de luna de miel). En algunos pacientes las necesidades iniciales son bajas, del orden de 0.3 a 0.5 UKG/día, la mayoría requieren dosis de 0.5 a 0.7 U/Kg/día durante el primer año de evolución, con incrementos hasta 1.0U en los años posteriores, pocos requeren dosis mayores a 1.0U. En pacientes con bajos requerimientos es posible un buen control con una sola aplicación de insulina N antes del desayuno, debido a que conservan reserva endógena de insulina. La mayoría de los pacientes necesitan varias aplicaciones diarias de insulina, el esquema más utilizado es de dos aplicaciones, una antes del desayuno y otra antes de la cena, ya sea de insulina N y R. El primer paso es caluclar la dosis diaria a administrar, luego dividir la dosis en tercios y dos tercios se aplican antes del desayuno y uno antes de la cena como insulina N. Las necesidades de insulina R se basan en la determinación de glucosa preprandial. Si la glucemia de antes de la comida es alta, se agrega insulina R antes del desayuno, si esta elevada antes del desayuno se agrega insulina R antes de la cena. Las cantidades de insulina R son de 0.1 -0.3 U/Kg. Y deben ser individualizadas según sea el comportamiento de las glucemias preprandiales y su efecto posterior. Algunos pacientes seleccionados pueden ser instruidos para calcular dosis adicionales de insulina R antes de la toma de alimentos de acuerdo con los resultados de automonitoreo de glucosas preprandiales. Todos los pacientes deben ser instruidos para el monitoreo de glucosa en casa con tirillas reactivas para medir glucosa en sangre, al menos 2- 3 veces por semana antes del desayuno y cena. Y una vez por semana en las primeras horas de la mañana, con el propósito de tener mayor información al momento de modificar la dosis de insuina a administrar. En los pacientes con DM1 con falla para control de la glucosa con dieta, ejercicios y dosis máximas de hipoglucemiantes orales se inicia una dosis de insulina N antes de la cena en cantidades de 5 - 15 U, si con esta medida no se logra un control adecuado, se suspenden los hipoglucemiantes orales y se inicia insulina como única terapia. A etos pacientes se les denomina insulino-requirientes. Las dosis de inicio son muy variables, pero se recomienda iniciar con dosis de 0.3 a 0.5 U/Kg por día e ir incrementando la dosis cada 1 o dos semanas 5 U. En este grupo de pacientes es comun que las dosis requridas excedan 1 U/Kg/día, sobre todo si coexiste obesidad. La forma de distribuir la dosis durante el día es similar a lo señalado en DM1. |
Tratamiento de la Diabetes tipo II Fármacos
antihiperglucemiantes:
Fármacos
hipoglucemiantes orales: |
Dosificación de las sulfonilureas |
||||
| Compuesto | Tabletas/mg | Dosis Inicial | Dosis Máxima | Tomas/día |
| Tolbutamida | 500-1000 | 500 | 3000 | 1-3 |
| Clorpropamida | 250 | 125 | 750 | 1 |
| Glibenclamida | 5 | 2.5 | 20 | 1 -2 |
| Glipizida | 5 | 2.5 | 40 | 1 - 3 |
| Gliclazida | 80 | 40 | 320 | 1 |
| Glimepirida | 2-4 | 2 | 6 | 1 |
| b) Biguanidas:
compuestos derivados de las guanidinas, de los cuales en
México se encuentran dos compuetos, la fenetilbiguanida
(fenformin) y la dimetilbiguanida (metoformin).
Disminuyen la reistencia a la insulina y la
gluconeogénesis (producción de glucosa por el
orgnismo). Se recomienda que sean tomadas antes de los
alimentos. En el caso de la metformina la dosis
terapéutica es de 1500 a 2000 mgs. Están indicados en
pacientes obesos como tratamiento inicial cuando las
medidas no farmacológicas han fallado, o en
combianación con una sulfonilurea, cuando no se ha
logrado el control de la la hiperglucemia con dosis
máxima de las últimas. c)Tiazolidinadionas: Es el más nuevo de los compuestos, en México sólo existe la troglitazona (Rezulin), actuan disminuyendo la resistencia a la insulina y la gluconeogénesis. Están indicados cuando el trtamiento con sulfonilureas, biaguanidas o ambas han fallado. Se utilizan en combinación con sulfonilureas, biguanidas o insulina. Se han reportado efectos tóxicos imortantes sobre hígado con troglitazona. Se insiste en que el tratamiento farmacológico se indica con y no como sustituto de las medidas no farmacológicas. |
| Complicaciones por el
uso de insulina Las complicaciones más frcuentes con el uso de insulina es la hipoglucemia. Los pacientes y sus familiares deben ser instruídos para reconocer los síntomas tempranos de hipoglucemia y las medidas para su corrección. Se recomienda que el paciente que utiliza insulina lleve consigo una placa metálica con sus datos y una leyenda que indique que en caso de périda del conocimiento se le proporcione una bebida azucarada. La alergia a la insulina puede ser local o sistémica. La local desaparece en alrededor de dos semanas. La sistémica debe ser tratada con esquemas de desensibilización por un alergólogo. Las lipodistrofias, lipoartrofia y lipohipertrofia se presentan en los sitios de aplicación de la insulina, La lipoartrofia consiste en la desaparición de grasa subcutánea y tiene una causa inmunológica, se corrige con la rotación del sitio de aplicaión de la insulina o el cambio de insulinas de origen animal a insulinas humanas. La lipohipertrofia consiste en la aparición del aumento del tejido adiposo en el sitio de aplicación de la insulina. Se recomiend instruir a todos los pacienes con DM en programas de autominitoreo de glucosa en casa y en toma de decisiones de aplicación de insulina R adicionales durante estados de descontrol metabólico, tanto si se utilizan regularmente la insulina o son tratados con hipoglucemiantes orales. Los esquemas recomendados varías según los niveles de glucosa obtenidos, la edad del paciente, la sensibilidad del paciente, para aplicación de dichos esquemas. Siempre seberá ser individualizados. Generlamente se inician si los niveles de glucosa son de 180 mg/dL o mayores. De 180-240 2-5 U, de 240-400 4-10U, más de 400 6-15 U. |
ntestinales (alfaglucosidasas)
necesarias para la conversión de carbohidratos complejos
en simples, que es la forma en que son absorbidos por el
intestino. El tratamiento farmacológico siempre deberá
ser dado y vigilado por un médico.