Site hosted by Angelfire.com: Build your free website today!

INTRODUCCION A LA TERAPEUTICA QUIRURGICA

Relacion de inflamacion-cicatrizacion
-La inflamacion es la señal para que inicie la cicatrizacion.
-Sin inflamacion no hay cicatrizacion.
-Siempre que hay inflamacion hay cicatrizacion.
-A mayor inflamacion hay mayor cicatrizacion.
Fases de la cicatrizacion
Las fases macroscopicas son:
-Exudativa: es inmediata, la lesion se llena d eliquido, celulas sanguineas y se forma el coagulo.
-Proliferativa: se multiplican las celulas (fibroblastos) y se forma la colagena para polimerizarse y formar colagena conjugada.
-Maduracion.
No se conoce el origen claro del fibroblasto.
El fibroblasto aparece en la herida a las 72hrs.
El fibroblasto libera la sustancia amorfa (proteoglicanos).
El fibroblasto requiere de la celula endotelial (nuevos capilares) para nutrirse.
la evaluacion de la calidad de la cicatriz se hace con:
-Fuerza tensil
-Funcionalidad
-Estetica
En cirugia se deben de tomar las 3.
Epitelizacion
Proceso donde se cubre la zona dañada por epitelio.
Esta empieza inmediatamente despues de la lesion.
No depende mucho de la inflamacion.
En 24hrs ya existe una capa de celulas.
No depende de la vitamina C.
sintesis de colagena
Esta inicia a las 72hrs cuando aparecen los fibroblastos.
La colagena esta formada por 4 cadenas unidas por prolina e hidroxiprolina (hidroxilacion de la colagena).
Cuando se presenta el escorbuto hay una disminucion de vitamina C y hay alteracion en la sintesis de colagena. Se llegan a romper los enlaces de colagena vieja.
La formacion de colagena nunca termina.
Contraccion
Empieza con los fibroblastos (miofibroblastos).
Se contrae la lesion hacia su centro.
Esta ayuda ala epitelizacion.
La contraccion se disminuye bajando la inflamacion.
Remodelacion
Se orientan las fibras de colagena.
Se aplana la cicatriz.
Se ocluyen los capilares extras.
Este proceso nunca termina.
cicatrizacion
80% maximo de las caracteristicas originales del tejido se alcanzan despues de la cicatriz.
En 48hrs ya se unieron los capilares cuando se hace un transplante de piel asi que en ciertas lesiones a las 48hrs puedes retirar los puntos.
la formacion de colagena inicia a las 72hrs de una forma acelerada hasta despues del dia 21 donde empieza la remodelacion y se mantiene ese nivel de colagena.
A pesar de que ya se deja de producir colagena, la herida si se va haciendo mas resitente.
--Un injerto de piel no se pone hasta que se forma un buen tejido de granulacion.
Los factores que afectan la cicatrizacion son:
-Irrigacion y temperatura de los tejidos
-Edad
-Infeccion (principal)
-Desnutricion
-Radiacion
Algunos padecimientos que afectan la cicatrizacion son:
-Diabetes mellitus (inmunosuprimidos, infecciones y microangiopatia)
-Obesidad (infeccion)
Si la herida no cicatriza hay que pensar en cancer o enfermedad de payet.
Cicatriz queloide
Cicatriz voluminosa causada por exceso de colagena.
Las bases patogenicas de los queloides es que se aumenta la formacion de colagena y esta auscente la remodelacion.
Es un tumor mesenquimatoso benigno.
Esta rebasa los limites de la lesion e infiltra y sigue cresiendo siempre.
La etiologia esta dada por el codigo geneetico.
Donde se ven lmas los queloides son en:
-Torax (region preesternal, hasta los hombros)
-Esternon
-cuello
-Orejas
Si se presenta un queloide en una parte puede no aparecer en otra parte.
Los sintomas que causa son ardor y prurito.
Los tratamiento que se le han dado son:
-Cirugia: vuelva a aparecer (no se usa)
-Inyeccion de corticoides al queloide: no siempre sirve
-Radiaciones ionizantes: da malos resultados
-Nitrogeno liquido: no es bueno
En realidad no hay un buen tratamiento para el queloide.
Cicatriz hipertrofica
No sale de los limitis de la lesion y no infiltra.
si existe la remodelacion pero la sintesis de colagena se prolonga.
Puede ir mejorando con el tiempo.
Cicatrizacion de 1er, 2do y 3er orden
1er orden: se usa cuando se pueden unir los dos bordes con una sutura ya que la incision esta echa por nosotros.
2do orden: no se le hace nada, se deja abierta ya que existe perdida de tejido (ejm. lesion supurativa).
3er orden: despues de que cresca un poco de tejido de granulacion (colajena) se pone una sutura para ayudar (ejm. implante, quemados).
--Un absceso es una coleccion cerrada de pus.
Incisiones quirurgicas
Las incisiones deben ir paralelas a las lineas cutaneas dando resultados esteticos y funcionales.
--Lineas cutaneas de langer: se causan por los musculos.
Las incisiones de la cavidad abdominal son especiales debido aque tiene gran presion. Estas son de 4 tipos:
-Longitudinales
-Transversas
-Oblicuas
-Compuestas
Las transversas y oblicuas no se pueden extender.
Longitudinales:
-Media supra o infra umbilical o ambas
-Paramedia der o izq, infra o supra umbilical o ambas
-Media suprapubica
Transversas:
-Suprainginal
-Suprapubica o de pfannensteal (muy estetica)
Oblicuas:
-Subcostal der o de kocher (siempre derecha)
-Mc burney (apendice)
-Hernioplastia o suprainginal der
La gran diferencia de estas incisiones es que las longitudinales se pueden extender. Pero estas tambien dan mas deisencia de sutura y producen mas dolor.
Las incisiones se hacen segun criterio.
Manejo atraumatico de tejidos
Principios de halsted:
-mantener riego sangineo
-Minimo cuerpo extraño
-Evitar desecacion de tejidos
-Hemostasia adecuada
-Uso de instrumental adecuado
-Otros
Metodos de contencion del sangrado transoperatorio:
-Compresion: directa, distal o proximal
-POr pinsamiento y ligadura
-Ligadura por transficcion (queda anclada la sutura)
-Sutura de grandes basos
-Metodos fisicos:
-Calor (electrocauterio)
-Ultrasonido (causa coagulacion al quemar poco)(bisturi armonico)
-Criocoagulacion (congelacion)
-Quimicos (nitrato de plata, agua oxigenada)
--Maniobra de pringle: se comprime a nivel del hiato de winslo para evitar el sangrado en la fosa cistica (arteria hepatica).
Material de suturas
Son cuerpos extraños que se dividen en:
-Absorbibles
-No absorvibles
Pueden ser de 2 tipos:
-Monofilamentos (un solo cabo)
-Multifilamentos (entorchado o trensado)
Pueden ser de origen natural o sintetico.
Tienen varios calibres.
La capacidad de friccion es importante ya que sirve para el nudo.
Los diferentes calibres de las suturas son:
-5, 4, 3, 2, 1, 0, 00, 000, 40, 50, 60, 70, 80, 90, mas.
El 5 es la mas gruesa y la 90 es la mas chica.
Materiales absorbibles
Pueden ser animales y sinteticos.
CATGUT
Es de origen animal.
Es multifilamento entorchado.
Tiene buena capacidad de friccion.
Se absorve mas rapido asi que se usa en areas que no necesitan mucho tiempo de fuerza.
Su absorcion es impredecible.
Se absorve por via enzimatica asi que no usarse en areas con muchas enzimas (ejm. infeccion, intestino).
Esta echa de intestino de ternero o fibras colagenas de tendon de bovino.
Produce mucha reaccion ya que son proteinas.
Existe en tres tipos:
-Cromado: tratado con cromo para retrasar la absorcion
-No cromado (simple): se absorve mas rapido y da mas reaccion
-Medio cromico
Se puede usar en muchas areas (higado, riñon, hernioplastias) pero no se debe usar en:
-Piel (dermis o epidermis o serca)
-Aponeurosis
POLIGLACTIN 910 (VICRIL)
ACIDO POLIGLICOLICO (DEXON)
Son multifilamentos trensados.
Son muy fuertes.
Su absorcion es por hidrolisis (si toleran las enzimas e infeccion).
A los 30 dias ya perdieron el 80% de su fuerza tensil.
Se usa normalmente en suturas de aponeurosis.
Tienen mala capacidad de friccion (no sirven para ligar vasos).
Son muy cortantes (corta tejidos y dedos del cirujano).
--Todos los multifilamentos pueden albergar bacterias y hay una reaccion de cuerpo extraño cronico (granuloma).
DIMETILPOLIOXANONA (DPS) (MAXON)
MONOCRYT
Son monofilamentos.
Son absorvidos por hidrolisis.
Tienen memoria.
Tienen mala capacidad de friccion.
Materiales no absorbibles
Pueden ser animales, vegetales (algodon), minerales o sinteticos.
SEDA
Es un multifilamento trenzado.
Es de origen animal.
No es muy fuerte pero sirve bien.
Tiene una gran fuerza de friccion (se usa para ligar vasos).
Causa cierta reaccion inmunologica.
Tiende a formar granulomas.
NYLON (DERMALON)
Es un monofilamento.
Tiene baja capacidad de friccion.
Es un material inerte (no debe formar reaccion inmunologica).
Se usa para piel.
Por lo general vienen con aguja cortante y es poco elastico.
POLIPROLINENO (PROLENE)
Idem al nylon.
Es un poco menos elastico (mas fuerte).
Se usa en sutura de aponeurosis y piel.
POLIESTER
Multifilamento trensado.
Fuerza tensil grande.
Mala capacidad de friccion (permite correr puntos en cirugias laparoscopicas).
Puede formar granulomas.
Se usa para suturar aponeurosis.
METAL O ALAMBRE
Es monofilamento y aveces multifilamento trensado.
Tienen gran fuerza tensil.
Es inerte.
su manejo es muy dificil.
Materiales prosteticos
MAYAS PROSTETICAS
--Goretex: liso.
De polipropileno (maya de marlex).
De poliester (maya de merrilene).
De poligratina 910 o vicryl (es absorbible).
Agujas
Existen varios tipos de agujas, ya sean rectas, curvas, mixtas, cortantes (cutting o traumatica), redonda (taper o atraumatica) etc.
Su uso depende del tipo de tejido. (ejm. aguja cortante solo se usa en piel y glandula mamaria).
--Fistula: trayecto anromal que comunica una cavidad con otras o con el exterior.
--Principal complicacion de la suturas es el granuloma.
Clasificacion de las heridas
Estas se clasifican en:
-Herida limpia
-Herida limpia contaminada
-Herida contaminada o sucia
-Herida infectada
Herida limpia
por lo general fue echa por un medico con tecnica de asepcia y antisepcia.
No se contamina y no dura mucho tiempo en el medio ambiente.
No debio haberse abierto un conducto septico.
La tasa de infeccion es: menos de 2% (si se infecta es por estafilococo).
El manejo es un cierre de 1er intension sin dar antibioticos.
herida limpia contaminada
herida hecha por un cirugano con una violacion menor a la tecnica de asepcia y antisepcia o con apertura de un conducto septico durante la cirugia (excepto el colon sin preparar, preparado si entra en la clasificacion), o una herida traumatica cortante sin cuerpos extraños y de menos de 6hrs de evolucion.
La tasa de infeccio es: de 5%.
El manejo es el aseo quierurgico (lavar con solucion fisiologica o agua esteril sin tallar), dar antibioticos profilacticos o no (cefalosporinas de 3ra generacion o cloranfenicol) y dar un cierre de 1era intension.
--Los antibioticos profilacticos deben ser de amplio espectro, se dan a una dosis y antes de la operacion para que al cortar la sangre lo lleve hasta la lesion.
Herida contaminada o sucia
herida quirurgica que entra a una cavidad con pus o a colon sin preparar. Tambien incluye cuando se hace una violacion mayor de la tecnica de asepcia y antisepcia. Puede ser una herida traumatica con mas de 6hrs de evolucion o con cuerpos extraños o con machacamiento de tejidos (mordeduras).
La tasa de infeccion es: 30%.
El manejo es un aseo quirurgico, y antibioticos como terapia. El cierre depende del lugar donde este la lesion (ejm. en cara cierre por 1er orden y mordida de perro por 2da intension).
Herida infectada
La cual presenta pus y necrosis.
El cierre es por 2da o 3ra intension.
Se hacen curaciones con jabon y debridaciones.
Complicaciones de las heridas
Las heridas se pueden complicar de las siguientes maneras:
-Hematoma
-Seroma
-Absceso
-Dehisencia
Los 3 primeros se diagnostican con una puncion con aguja delgada.
HEMATOMA
Acumulo de sangre dentro de la herida.
Los signos y sintomas son aumento de volumen en el area. No presenta ningun otro sintoma.
Se presenta en forma inmediata despues de la operacion.
La prevencion ees con una hemostasia adecuada.
el tratamiento es el drenaje segun el lugar donde este.
Predispone al absceso.
SEROMA
Acumulo de suero en la herida.
Se presenta donde hay areas de diseccion muy amplias.
Causa aumento de volumen y ningun otro sintoma.
Se presenta varios dias despues de la operacion.
predismpone al absceso.
La prevencion es colocar un drenaje.
El tratamiento es drenaje.
ABSCESO
Acumulo de pus en una herida cerrada.
Causa un aumento de volume y ataque al estado general (dolor, fiebre).
se presenta despues de las 72hrs de la operacion.
Se previene con el manejo atraumatico del tejido.
Se trata con un drenaje.
DEHISENCIA DE LA HERIDA
Puede ser:
-parcial (hernia postquirurgica)
-Total (evisceracion)
Casi siempre se da por infeccion (absceso).
Si se presenta si infeccion es por falla en la tecnica.
Metodos de drenaje
Los drenajes son:
-Abiertos: drenan directamente una cavidad (drenaje blando) (ejm. penrose)
-Cerrados: igual solo que afuera esta un recipiente (drenaje duro) (ejm. sello de agua)
Metodo de drenaje abierto
DRENAJE DE CAVIDAD PERITONEAL
Se utiliza un drenaje abierto (penrose).
Un extremo esta en la cavidad y otro esta en el medio ambiente.
El penrose debe salir por otra herida (no la quirurgica).
Debe salir por los flancos y la parte mas posterior posible (porque son los lugares mas declives despues de la operacion) (puede haber excepciones).
--Las zonas mas declives del abdomen son: correderas parietocolicas, fondos de saco subfrenico.
Se debe asegurar el penrose a la piel con una sutura y taparse con un aposito seco.
El penrose solo puede drenar liquidos (suero, sangre muy poca).
Se retira este antes de las 72hrs ya que la fibrina empieza a cubrirlo y ya no sirve. Este es mas util en las 1ras horas de la operacion.
Los riesgos de este son:
-Contaminacion
-Adherencias peritoneales (oclusion intestinal)
-Que se pierda
El mecanismo de trabajo del penrose es: deja un ojal en la cavidad peritoneal causando una fuga de presion, deja una fistula peritoneo-cutanea. Se drena por gradiente de presion, gravedad y por el aposito de algodon seco (capilaridad).
--Los conductos de lushca unen al higado con la vesicula y si se quieta la vesicula escurre bilis asi que hay que poner un penrose.
Drenaje cerrado
DRENAJE DE CAVIDAD PLEURAL (SELLO DE AGUA)
Debido a que la cavidad toracica tiene presion negativa y la cavidad pleural es virtual se necesit aun sitema de drenaje cerrado para que no entre aire al torax.
El sello de agua es un frasco que tiene dos tubos, uno que va de la pleura hasta el agua del tubo (2cm debajo de ella solamente) y otro que sale al exterior.
--la razon de los 2cm es que si es mayor, se necesita de mas presion en pulmones para vencerla.
****Ver dibujo****
El sello de agua funciona debido que al espirar, se expulsa el aire o liquido hacia el frasco y al inspirar, el agua del frasco tiende a subir por el tubo sellando la cavidad.
El diagnostico de los derrames o neumotorax se hace por la tele de torax:
-Hidroneumotorax: se observa un nivel horizontal entre lo claro y lo oscuro.
-Hidrotorax puro: se ve una linea parabolica por la capilaridad.
-Neumotorax puro: no se ve tejido pulmonar sino que puro aire, anivel del hilo se ve un abultamiento.
****Ver dibujos****
Debido a la salida de agua los 2cm que deben de cubrir al tubo empiezan a subir, se necesita seguir subiendo el tubo para mantenerlos. Por esta razon se coloca otro frasco o trampa de liquido donde el tubo del sello de agua se conecta y otro sale hacia la pleura, de esta manera al pasar el liquido se queda en el 1er frasco y al sello de agua solo le llega aire.
****Ver dibujo****
La manera de comprobar que el sello de agua esta funcionando es la ocilacion de lacolumna de agua. Si sube y baja quiere decir que esta bien el sello.
--Dreno vac: es un tubo multiperforado con un acordeon que hace succion.
La colocacion del sello se debe haer con espiracion sostenida y maniobra del valsalva. Se coloca el tubo en la lina media axilar en el 7mo-8vo espacio intercostal. si es un neumotorax puro se puede colocar en el 2do espacio intercostal, linea media clavicular.
La colocacion se debe hacer con anestesia local.
El sello se debe retirar entre las 24-72hrs, mejor a las 48hrs.
--En un traumatismo, lo primero que se debe revisar es la respiracion.
Si al sello de agua se le va conectar una bomba de vacio se necesita conectar otro frasco o regulador de bacio, para que no se exceda la presion de succion. Este tienen 3 tubos, uno conectado a la bomba, otro que sale al exterior y entra unos 5cm en el agua (presion que se quiere manejar) y otro que se conecta al sello de agua.
****Ver dibujo****
Los 5cm que cubren al tubo o cualquier otra cifra son los que marcan la presion de vacio, ya que el resto del aire entra del exterior.
--pleurovac: es una unidad integrada que presenta los 3 sistemas y puede colectar hasta 2lts de liquido. Esta tiene una valvula de emergencia encaso de que se voltee para que no entre aire al torax.
El sello de agua sirve como:
-Tratamiento definitivo
-Diagnostico de sangrado o fuga de aire
Si se drena mucho aire pero se ve colapsado el pulmon, quiere decir que hay una fuja de aire en pulmon (hacer cirugia), esto se puede ver tambien por una hemorragia grande.
El neumotorax a tension es aquel en donde esta entrando aire a la pleura y no puede salir, asi que va comprimiendo ambos pulmones, se tiene que drenar para que salga el aire.
Infeccion quirurgica
Infeccion: proceso causado por la proliferacion de microorganismos y sus toxinas dento de un tejido y junto con la respuesta de este tejido hacia el agente. Es un proceso dinamico patologico donde existen microorganismos y sus toxinas junto con la respuesta de los tejidos a estos microorganismos.
Infeccion quirurgica: es una infeccion que requiere de tratamiento quirurgico.
Los tratamientos o principios de manejo de una infeccion quirurgica son:
-Incision y drenaje
-Estirpacion
-Mixto
Los factores para que exista una infeccion quirurgica (patogenia) son:
-Cavidad cerrada o espacio muerto (no tiene circulacion, baja el PO2, sube el PCO2, se hace acido el Ph)
-Agente contaminante
-Huesped susceptible
Los microorganismos causantes del as infecciones quirurgicas por lo general son anaerobios ya que predominan en todas las cavidades septicas:
-Tracto repiratorio (10-1)
-Boca y esofago (10-1)
-Estomago (casi nula)
-Intestino delgado (muy baja la cantidad por el flujo rapido)
-colon (1000-1)
-Genitales femeninos (10-1)
-Genitales masculinos (3-1)
La contaminacion de una herida quirurgica por lo general viene del paciente, excepto en las heridas limpias.
En las heridas limpias la contaminacion es por aerobios de la piel (estafilococo) por lo general.
--Ileo: paralisis de la musculatura del intestino.
--El intestino delgado vacia 2lts/4hrs como minimo y maximo 9lts.
Las infecciones quirurgicas tienen alta mortalidad y morvilidad.
El diagnostico de una infeccion quirurgica se hace por la historia clinica y exploracion fisica.
Despues del tratamiento de incision y drenaje o estirpacion, se pueden dar antibioticos de los siguientes tipos:
-Penicilina (no contra bacteroides fragilis)
-Cefalosporinas
-Clindamicina (no contra clostridium dificile)
-Cloranfenicol
-Metronidazol
Las infecciones del diafragma para arriba se les da penicilina.
Las infecciones del diafragma para abajo se les dan los demas antibioticos.
Tambien es necesario dar un antibiotico contra aerobios, debido a que se pueden presentar (ejm. aminoglucosidos).
Tecnica de asepcia y antisepcia
todos los procesos de asepcia y antisepcia y esterilizacion se enfocan mucho en los virus (HIV, VHB, VHC).
Cada paciente se debe tratar como si ya tuviera los virus (con guantes, sin tocar secresiones o sangre).
.003% de probabilidad de infeccion por HIV si uno se corta con una aguja solida. La probabilidad de infeccion por el VHB y VHC son mas altas, porque se encuentran en mayor cantidad en la sangre.
Sondas
NASOGRASTRICA
Entra por la nariz y llega hasta el estomago.
Sirve de diagnostico y de tratamiento (alimentaicon enteral, descomprimir el estomago o vaciarlo).
La sonda se coloca con el paciente sentado y con anestesia.
Los lavados gastricos o la inducion de vomito no se deben realizar cuando se ingieren:
-Hidrocarburos (petrolio, gas): porque se pueden ir a pulmon y causar insuficiencia respiratoria
-Sustancias corrosivas (acido, sosa caustica): porque dañan denuevo el esofago y se pueden ir a pulmones
DE GASTROSTOMIA O YEYUNOSTOMIA
--stomia: tener un orificio
--tomia: cortar
--ectomia: extirpar
Se usan para alimentacion paraenteral.
BILIAR O EN T O TUBO DE KERR
Se usa cuando se abrio la via biliar.
Se debe de quitar despues del dia 7 debido que aqui si se quiere la fibrosis y la fistulacion.
--Estomas: bocas del intestino hacia la piel.
--Colostomia: se deja 4-5 semanas si no hay complicaciones.
--Los estomas se usan para que cicatrice un pedaso del colon sin que tenga flujo de heces.
--Los soldados se preparan el colon por si necesitan operarse depues de un ataque.
--El doctor arman invento los estomas.
URINARIA: FOLLEY (CON GLOBO) O NELAYTON (SIN GLOBO)
La sonda folley se usa para vaciar la vejiga durante una operacion o enterapia intensiva para poder monitorear los liquidos.
La sonda de nelayton se usa para vaciar la vejiga pero no se puede dejar puesta.

Gasto calorico basal
Cantidad de energia que se requiere para llevar a cabo las funciones vitales.
en el adulto es de 21-30Kcal/kg de peso/dia (1500-2100Kcal/dia si pesa 70kg).
El anciano requiere 18kcal/kg/dia.
El preescolar requiere de 80-100kcal/kg/dia.
El ayuno baja el gasto calorico basal.
Las cosas que dismiuyen el gasto calorico basal son:
-Reposo
-Temperatura baja
La enfermedad aumenta el gastocalorico basal, sube en proporcion directa (amayor enfermedad mayor gasto calorico).
La hipertermia aumenta el gasto basal (10% por cada grado ariba de lo normal).
La cirugia electiva y una fractura aumentan en un 30% el gasto basal.
La infeccion, embarazo y ejercicio aumentan el gasto basal.
--Los pacientes enfermeos tienen su gasto basal aumentdo y como no queiren comer no tienen energia.
--El hecho de dar un ayuno a un paciente quirurgico es para que no vomite y broncoaspire durante la induccion o adiministracion del anestesico.
Reservas caloricas del organismo
El organismo tienen 2 tipos de reservas caloricas:
-Tisulares:
-Grasa: 16kg que dan 144mil Kcal
-Proteinas: 6kg que dan 24mil Kcal
-Glucogeno: 225gr que dan 900 Kcal
-Circulatnes:
-Glucosa: 20gr que dan 80 Kcal
-Grasa: que dan 3-4 Kcal
--La grasa da 9 Kcal por gramo, las proteinas 4 y los carbohidratos 4.
Respuesta metabolica al trauma
--La cetosis hace que si quite el hambre, que se quite el sueño y que exista una hiperactividad.
Formas de trauma: estres, angustia, dolor, fiebre, hemorragia, infeccion, anestesia.
En la respuesta al trauma, la hipofisis libera ACTH, la cual causa la liberacion de cortizol y este causa una lipolisis (da cuerpos cetonicos y energia), gluconeogenesis, glucogenolisis.
las fases en que se responde al trauma son:
-Estimulo
-SNC (corteza)
-Hipotalamo
-Hipofisis
Si falta esta cascada el individuo se puede morir por un trauma.
La hipofisis pues libera la ACTH que anivel de la corteza suprarenal causa la liberacion de cortizol, este genera energia (lipolisis, gluconeogenesis, glucogenolisis) y auemnta la glucosa circulante para el uso del snc unicamente.
La ACTH tambien en la medula suprarenal causa la liberacion de catecolaminas en en el pancres causan glucogenolisis (aumenta glucosa) y baja la insulina. Por esta razon toda la glucosa producida es para el snc, ya que el musculo y la grasa no la utilizan sin insulina.
--El desmayo ocurre por falta de glucos del cerebro.
La hipofisis tambien libera la ADH o vasopresina la cual retiene agua y Na y causa vasoconstriccion mesenterica.
Diabetes de lesion (aumenta glucosa, baja insulina) por la respuesta al trauma.
Aparato yuxtaglomerular: secreta renina, esta en el ciclo de renina angiotensia activan a la aldosterona que retiene agua.
--Esto es importante ya que sin agua no puede vivir el organismo.
Fases de la respuesta metaboica al trauma (Dr. Moore)
--Con la disminucion del aporte energetico el primer organo en afectarse es el inmunologico.
--Alcohol da 7 Kcal por gramo.
--Causas de muerte del quemado extenso: inmediata (insuficiencia reanal aguda: 72hrs), tardia (sepsis: 8-10dias).
-Fase de lesion (catabolica): cascada del trauma y se produce la energia necesaria (aumenta cortizol, ADH y glucagon). El paciente aumenta de peso (se hincha) por la retencion de agua.
-Punto de viraje: donde se controla el factor de lesion.
-Fase anabolica: aumenta la insulina (paciente baja de peso porque orina bien).
-Fase de ganancia de peso.
Se puede saber en que fase esta por medio de la concentraicon de las hormonas.
Ayuno
La gente usa un ayuno de 12hrs.
Se debe de tratar de recortar el periodo de ayuno (ejm niños dar alimento 3-4hrs (chtos) antes de la operacion).
Debido a que las cirugias uamentan el gasto cardiaco se tiene que dar aporte por medio de soluciones (glucosadas).
el apoyo nutricional es con solucion glucosada y mixta (glucosa y electrolitos).
Las soluciones glucosadas son de 5% el cual da 5gr/100ml y como solo se dan 3 litros son 600kcal por dia las que se estan dando en un paciente con ayuno. Aun dando glucosa al 10% solo se llega a 1200 Kcal/dia cuando en promedio se necesitan unas 2000-3000 Kcal.
--Glucosa arriba de 10% e incluso aqui puede dar flebitis (venas perifericas).
--Se puede dar glucosa a mayor concentracion (25%) por venas centrales.
Valoracion nutricional del paciente quirurgico
-Historia clinica
-Antropometria
-Laboratorio
La antropometria mide:
-Realacion peso talla
-Indice de masa corporal (IMC): peso en Kg/estatura en mts al cuadrado. (ejm. 78/1.9 al cuadrado).
--IMC entre 20-24 normal
--IMC entre 25-30 sobrepeso
--IMC entre 30-40 obesidad
--IMC mas de 40 obesidad morbosa o patologica
-Pliegue cutaneo del triceps (mide grasa)
-Circunferencia del brazo (tercio medio) (mide musculo)
El laboratorio revisa:
-Biometria hematica (revisar linfocitos totales (normal mas de 1500 o 20-40% de leucositos) (leucositos normales de 5-10mil).
-Albumina serica (normal mayor de 3.5gr/100ml)(por su vida media larga (20dias) puede ser engañosa).
--Eritrocitos no sirven como indice nutricional
-Prueba de intradermo reaccion (tuberculina, candidina)
-Transferina serica (vida media corta 72hrs)
-Capacidad de fijar hierro
-Prealbumina
-proteina ligada al retinol
Metodo de apoyo nutricional
No solo se dan por desnutricion, sin tambien para prevenir que se desnutra el paciente.
Existe dos tipos de apoyos, los que son por via digestiva y los que son por via endovenosa o parenteral.
Via digestiva:
-Oral: alimentos normales, siempre que se pueda
-Sonda nasogastrica: se da en pacientes neurologicos o psiquiatricos que no quieren comer, generalmente so alimentos normales liquidos y complementos.
-Gastrostomia: se dan alimentos normales liquidos y complementos, se usa cuando no se puede deglutir, pacientes neurologicos, problemas esofagicos (cancer, estenosis, quemaduras).
-Enteral, cateter, yeyunostomia: dar dieta quimica elemental (vivomex) para que no requiera digestion (aminoacidos, chots, grasas, vitaminas, minerales).
--El vivomex no produce reciduo, tiene mal sabor y es mejor tomarlo helado.
via endovenosa o parenteral:
Se realiza en venas perifericas o centrales, y contienen: glucosa (25% en vena central), aminoacidos, acidos grasos esenciales (linoleico), agua y electrolitios, vitaminas, oligoelementos. Se usa cuando no se puede utilisar la via digestiva o que o es suficiente esta.
Cuidados del paciente quirurgico
Estos se dividen en:
-Preoperatorios
-Transoperatorios y anestesia
-Postoperatorios
Cuidados preoperatorios
Se dividen en:
-Diagnostico (estar seguro de lo que se va a realizar): historia clinica, examen fisico, laboratorio, gabinete.
-Valoracion preoperatoria (detectar cualquier factgor o padecimiento agregado que efecte el riesgo quirurgico): se hace igual que el diagnostico.
--El diagnostico y la valoracion se pueden hacer al mismo tiempo.
--Los factoes que afectan el reisgo quirurgico son: sexo, edad, peso, embarazo.
--los examenes preoperatorios son: biometria hematica, quimica sanguinea (urea, glucemia, creatitina), examen general de orina, pruebas de coagulacion, tiempo de protombina, tiempo parcial de tromboplastina, HIV. Dentro de los de gabinete esta la tele de torax, electrocardiograma (mas en mayores de 40 años, neumopatas o cardiopatas).
Despues de la valoracion preoperatoria se hace la nota preoperatoria (una hoja maximo, media ideal) donde se resume todo lo anterior y lo que se va a realizar.
-Indicaciones preoperatorias:
-Informacion al paciente y familiar
-Autorizacion por escrito
-Indicaciones preoperatorias:
-Ayuno: para evitar broncoaspiracion, unas 8hrs mas menos 2. En niños dar 4hrs (que coman chtos y liquidos)
-Vena permeable: para aplicacion de soluciones y medicamentos
-Preparacion del area quirurgica: baño general, tricotomia (no siempre, aumenta incidencia de infeccion de heridas limpias, hacer antes de entrar a quirofano o en casa un dia antes)
-Ordenes especiales: sonda flolley, sangre cruzada, zonda nasogastrica, cateter venoso central.
Cuidados postoperatorios
Estos van efocados a evitar las complicaciones:
-cuidar la respiracion y ventilacion
-cuidar los liquidos
-Vaciar estomago
-otros (iniciar alimentos al oir peristaltismo)

complicaciones postoperatorias
Estas pueden ser:
-Inmediatas (en recuperacion de anestesia o en las primeras horas en su cama)
-mediatas
-Tardias
-Complicaciones respiratorias (son las mas frecuentes):
-Insuficiencia respiratoria aguda (IRA): se mide con gasometria (<60mmHg de O2), se da por anestesia o dolor.
-Atelectasia: se da por secresiones e inmovilidad, es la primer causa de fiebre postoperatoria, se previene con moviendo al paciente (movimiento respiratorio).
-Broncoaspiracion
-Neumonia
-Embolia pumlonar: dado por venas profundas de pierna, se previene con vendaje).
-complicaciones digestivas:
-Distension gastrica: causa nauseas, vomito, dado por aerofagia.
-Ileo (segmentario o generalizado
-dilatacion gastrica: pierde capacidad elastica, es grave.
-Ulcera gastrica de estres (curlin, cushing).
-Pancreatitis aguda.
--Ileo metabolico causado por alteracion hidroelectrolitica, hipercalemia.
-Complicaciones cardiacas:
-Arritmias: se deben a hipoxia y alteraciones hidro electroliticas.
-Insuficiencia cardiaca
-Infarto del miocardio
-Complicaciones urinarias:
-Retencion aguda de orina
-Insuficiencia renal aguda
-Infeccion urinaria








Indicaciones para vena permeable
Se usa para:
-Dar medicamentos
-Dar soluciones
-Sacar dangre
-anestesiar
Indicaciones para venodiseccion:
-Cuando no hay vena para puncion (obeso, choque)
-Cuando la vena es muy chica
-Destruccion de vena por exceso de punciones
La canalizacion de una vena por venodiseccion se usa cuando no se puede puncionar una vena.
Las venas que se pueden utilizar para veno diseccion son: yugular externa e interna, bacilar, cefalica, safena interna en su origen. (todas las venas superficiales que se ven sobre tejido subcutaneo).
La eleccion de un lugar para venodiseccion segun niños y adultos es:
NIÑOS
-1ra opcion: safena interna
-2da opcion: del otro lado
-3ra opcion: yugular externa e interna (ultima opcion)
La safena se toma a nivel de su orien en su cayado 8triangulo de escarpa) no es fuera porque peude dañar la femural.
ADULTOS
-1ra opcion: bacilar y la opuesta
-2da opcion: cefalica
-3ra opcion: caterisacion percutanea de grandes vasos (subclavia, yugular interna)
No hace venodiseccion en safena por tromboflebitis (da tromboembolia pulomar).
la caterisacion percutanea es con aguja grande, y se mete un cateter por la aguja. En la vena subclavia puede dañar pleura (por eso no se hace en niños).
Otra forma de venodiseccion en el adulto es empesar por la bacilar, y si no sirve se profundica uno y se llega a la vena humoral (dos venas), guiandose por el pulso humoral.
Tecnica de veno diseccion
Material:
-xilocoina y epinefrina (prolonga anestesia)
-Equipo de venodiseccion (pinzas mosquito, sparador fino o de zen, tijeras de mayo, seda 000 co aguja)
-Cateter
-Jeringas
-solucion
-Venoset
-Sinta adhesiva
la tecnica se debe hacer con anestesia local y en un quirofano con lapara y mesa.
Tecnica:
-Asepcia y antisepsia de area
-Infiltrar anestesia
-Colocar campos
-Incision de 1cm trasnversal a vena
-Buscar vena en tejido (se puede colocar torniquete)
-hacer diseccion roma de vena
-Cortar seda en 3
-Limpiar vena
-Amarrar un pedaso de seda en area diastal
-Corte viselado
-Revisar luz con una pinza
-Cortar cateter viselado y purgarlo con agua
-meter cateter lo mas posible (brazo)(en safena 2-3cm)
-Ligar vena sobre cateter (lado proximal)
-Ligar area distal
-Pegar cateter sobre piel
Si la presion venosa central baja hay defisit de volumen, pero si aumenta hay retencion de ellos (ejm. ICD).
Traqueostomia
La indicacion mas freucente y comun es el cancer de laringe.
la tecnica se realiza co anestesia local y en un quirofano.
-Posicion de rosier (decubito dorsal e hiperextension de cuello)
-Asepsia y antisepcia
-Infiltrado
-Cortar planos: piel, tejido celular junto con musculo plastima, aponeurosis, fasia pretraqueal (transparente), traquea.
Los vasos se subcutaneos se ligan o se hacen a un lado
Abajo de la aponeurosis estan los musculos pretiroideos (esternotiroideo y esternotirohioideo), se corta aponerusosis y se separan.
-Corte 2cm abajo de cartilago tiroides
-Cortar 2do anillo traqueal con bisturi apoyando mano.
Se cortan porlo menos dos anillos y se deja una ventanita.
-Luego se mete la canua y se fija con un hilo alrededor del cuello.
-Poner gasa sobre canula
Cuidados de traqueostomia
Su finalidad es mantener permeable el tubo.
--El moco dentro de la canula se seca y se acumula tapando luz, y se necesita quitar la canula y para meterla se necesita anesteciar otra vez.
Canula de jackson:
-Es metalica
-Es la mejor para usar
-Lleva una endocanula que se quita y pone, y una guia con punta en oliva
-Se mete toda y luego se saca la guia
-La endocanula se quita periodicamente para limpiarla y se vuelve a meter
Despues de unos dias de usar la canula de jackson se puede meter una de plastico sin endocanula, porque ya se fistuliso la traquea a piel (48hrs). Ahorra se puede quitar y poner la canula para limpiarla.
Si el paciente esta sobre un respirador automatico no se usa la canula de jackson sino una de pastico con un globo. El blobo se infla y sella para que no se fuge el aire, pero se desinfla periodicamente.
--Las canulas ese miden en ancho y largo.
--Si se necesita una traqueostomia de por vida se sutura la raquea a la piel.
Laparotomia exploratoria
Las formas de ingresar a una cavidad son:
-Por puncion (laparocentesis)
-Por corte (laparotomia)
-POr cmara (laparoscopia)
Apertura de la cavidad
La incicion es media o paramedia.
Hacer un corte con bisturi de una sola pasada (no hacer cortesitos transversos).
Fijar piel con una mano para cortar.
Cortar tejido celular subcutaneo.
Cortar aponeurosis con bisturi.
Disociar musculos con diseccion roma (incision paramedia).
Ligar y cortar vasos en austras (incision paramedia).
Hoja posterior del musculo profundo cortar con tecnica de carpitas.
Separar hacia afuera y arriba (separador de farabeuf: superficial, diber: profundo).
--Tecnica de carpitas se puede usar con pinza de diseccion o hemostatica.
Laparotomia
Hacer incision amplia.
Sparar bien y describir cada organo.
1ro: tubo digestivo: esofago abdominal, hiatodiafragmatico, estomago, duodeno, yeyuno, ileon, colon, recto y los mesos.
--Lo que no se ve se palpa.
2do: grandes vasos (aorta, cava).
3ro: higado, bazo, pancreas, riñones.
4to: realizar procedimiento pensado
Hay que evitar la desecacion.
5to: conteo y cierre.
Describir el fondo mesenterio y antimesenterico.
Colocar compresar humedas para la exploracion.
Cierre de la cavidad
Referir bordes a cerrar.
-Peritoneo: catgut cromio (surgete)
-Aponeurosis profunda: vicril, dexon (surgete)
--peritoneo y aponeurosis profunda usar DPS, vicril, dexon, prolene, con surgete.
-Aponeurosis anterior o linea alba: DPS, vicril, prolene (puntos individuales)
-Piel: nylon, polene (000-50), vendoletas
--Separar cada punto unos 4mm, tomar de tejido 4mm.
Esplenectomia
Cuidar los vasos del epiplon gastroesplenico (vasos cortos) y los vasos esplenicos.
Dejar muñon a los vasos de 3-4mm.
Usar ligaduras de transficcion del lado antiesplenico y luego otra mas.
No suturar venas y arterias (vasos grandes) juntas porque pueden fistulizar (fistula arteriovenosas).
Se utiliza seda 00.
Reseccion intestinal y anastomosis termino-terminal peristaltica
Se usa la tecnica de anastomiosis en 2 planos (mucoso y muscular).
Se liga con seda 000 los vaoss del mesenterio.
Se deja un espacio entre el afectado y el sano, y se pinza para evitar la salida de contenido intestinal al cortar.
Se coloca una compresa humeda abajo de la herida.
La anstomosis del primer plano (mucoso) se realiza tomando todoas las capas de la pared con un surgete anclado con catgut cromico 000, solo se sutura la mitad de la circunferencia. Se puede usar una o dos sutura. Despues es eso, se cambia la aguja al lado seroso y se continua con un punto de connel-mayo (invaginante).
el segundo punto (seromuscular) (ya se puede soltar las pinzas) se realiza con puntos de lambert invaginantes (de cuching o de colchonero). con seda o vicril 000.
--Esta tecnica no se hace en colon izquierdo o sigmoides.
Finalmente se sutura el meso con catgut 000 con un surgete continuo.
Nefrectomia
La posicion es en decubito lateral.
Se exterpa la 12va costilla para trabajar mejor.
Primero se liga la arteria (expecot cuando hay cancer que primero es la vena). Luego la vena y finalmente el uretero.
La nefrectomia derecha es mas dificil porque la vena es mas corta.
Se utiliza una pinza hemostatica de angulo.
Se liga con seda de 0 o 00.
Se hace un punto de transficcion en arteria aparte de la sensilla (antes de cortar).
Los ureteres se ligan lo mas abajo posible.
Se debe de mantener la capsula suprarenal. Cuidado con capsula de gerota (rodea a riñon) y con la grasa perirenal.
No se debe habir el peritoneo.
Se luxa el riñon (racarlo).
Se deja un penrose.
Suturar musculo con surgete simple o cruzado, con vicril, dexon, DPS o daxon.
Colecistitis
Complicacion: lesion de via biliar (conducto hepatico), ligadura de arteria hepatica (leve insuficiencia hepatica, que da esteatosis).
Dos tecnicas: anterograda y retrograda.
en la anterograda se inicia diseccion en hilio (a nivel de conductos), corte y ligadura de conducto y arteria cistica (no pinzar). Luego se hace la diseccion del lecho cistico cortando.
La tecnica retrograda inicia en el cistico y luego se va al hilio terminando en el conducto cistico (su problema es que puede sangrar).
Las incisiones son las de kocher o paramedia.
Se usa el electrocauterio para el sangrado hepatico.
Se tiene que dejar un penrose.
Se usan pinzas de angulo.