Presentacion de una historia clinica
-Ficha de identificacion
-Antecedentes:
-Heredofamiliares
-Personales no patologicos
-Personales patologicos
--antes o despues de los no patologicos pueden ir los ginecologicos y obstetricos
--Recomendable poner tambien los traumaticos y quirurgicos
-Padecimiento actual
-Interrrogatorio por aparatos y sistemas
-Exploracion:
-Signos vitales
-Habitus exterior
-Todo (inspeccion, palpacion, percucion, auscultacion)
-Tactos (rectal y vaginal)
Elaboracion de una historia clinica
-Habitus exterior
-Ficha de identificacion
-Padecimiento actual
-Interrogatorio por aparatos y sistemas
-Antecedentes:
-Personales patologicos
-Personales no patologicos
-Heredofamiliares
--Los ginecologicos y obstetricos van antes o despues de los personales patologicos.
-Exploracion
Anamnesis
Incluye ficha, antecedentes, interrogatorios y padecimiento actual.
Ficha de identificacion
-Nombre (puede indicar calidad de vida)
-Edad
-Sexo
-Religion (por creencias y costubres especiales)
-Domicilio (marca estado socioeconomico y lugar de ciudad)
-Estado civil (puede marcar patologia)
-Ocupacion (marca enfermedades profecionales)
-Escolaridad (saber como tratar al paciente)
-Lugar de nacimiento (marca enfermedades endemicas)
-Lugar de recidencia (durante cuanto tiempo)
-Telefono (por mas informacion)
-Covertura por (seguro, isste, privado, itchizal)
-Persona responsable (paa avisar en caso de urgencia o para darle la informacion)
Antecedentes heredofamiliares
-Padres
-Hermanos
-Esposa (o) (no necesario saber que enfermedades)
-Hijos
No es necesario saber los nombre propios.
No preguntar que si viven tus padres sino: y tus padres como estan de salud.
Preguntar por enfermedades cronicodegenerativas (diabetes mellitus, HTA, etc.).
Preguntar por cancer familiar.
La edad si es recomendable preguntarla.
Antecedentes personales no patologicos
Para preguntar relaciones sexuales hacerlo asi: has dejado de reglar por mas de 3 meses.
Los toxicomanias preguntarles asi: pidiendo disculpas o comentando que si por razon de trabajo alguna vez ha usado estimulantes o depresores del cerebro o alguna otra cosa.
Antecedentes ginecoobstetricos
-Menarca
-Ciclo menstrual
-Inicio de actividad sexual
-partos, embarazos, cesareas, abortos, ectopicos
-Flujo vaginal
-Dsipareunia
-Hipermenorrea
-Amenorrea
Antecedentes personales patologicos
Preguntar la patologia que puede tener relacion con el padicimiento actual.
Preguntar asi:
-Aparte de lo que usted tiene en este momento que otras enfermedades a tenido.
-Te han operado alguna vez
-Te han tenido que hospitalizar para tratarte una vez
-Has tenido incapacidad por mas de un mes.
Si niega todo, redactar asi: Niega paciente cirugias previas y enfermedades graves anteriores.
Partes del padecimiento actual
-Sintomas o signos principales o predominantes y generales (describir la localizacion del dolor)
-Principio y evolucion del padecimiento
-Momento actual
-Terapeutica empleada
-Examenes de laboratorio y gabinete previamente apliados
-Sintomas generales
Redactarlo con los titulos, para que se separe mejor.
Sintomas generales
-Fiebre
-Astenia
-Adinamia
-Anorrexia
-Adelgazamiento
Sintomas y signos en digestivo
Dolor: es el sintoma cardinal.
Para saber que preguntar de sintomas ademas del dolor, el tracto digestivo se divide en 2, tomando en cuenta si esta por arriba del angulo de treitz o por abajo de el, el dolor. Se dividen en sindrome de dispepsia hiperestenica e hipoestenica. Estos sintomas no son exactos siempre.
Sindrome de dispepsia hiperestenica (dolor arriba de epigastrio):
-Anorexia
-Hiperorexia
-Hiperfagia
-Bulimia
-Acolia
-Disfagia esofagica
-Disfagia orofaringea
-Pirosis
-Regurgitacion
-Hematemesis
-Nauseas y vomito
Sindrome de hipoestenia (dolor abajo de epigastrio):
-Diarrea
-Tenesmos
-Pujo
-Esteatorea
-Constipacion
Semiologia del dolor
-Sitio
--Precordial= coronario, costados: pleural o pulmonar.
--Pleurodini= dolor pleural.
--Tiflitis= inflamacion de ciego.
-Intensidad
-Irradiaciones
-Forma de aparicion (subito o progresivo)
-Duracion
-Ritmo (relacion con el dolor y algun elemento (comida, miccion) en 24hrs)
--Se ve en el ulceroso
-Periodicidad (relacion del dolor con algun periodo de tiempo durante un aņo)
--Se ve en el ulceroso
-Tipo (colico, subito, continuo)
-Caracter (punjitivo, transfictivo, distencion, urente, opresivo, sofocante, colico)
-Cosas que lo exacervan
-Cosas que o disminuyen
-Sintomas acompaņantes (dar su semiologia)
Interrogatorios a realizar
-Digestivo
-Respiratorio
-Cardiovascular
-Endocrino
-Urinario
-Genital
-Organos de los sentidos
-Piel y faneras
-Locomotor
-Psiquiatrico
No importa la orden, pero de preferencia empezar con el que tenga la patologia.
Hay que buscar los sintomas que puede dar el padecimiento actual. ejm. padecimiento sangrado profundo, sintomas y signos: oliguria, palidez, desmayos, taquipnea.
Las preguntas se hacen en timpo presente o se aclara al paciente que se trata desde que inicio su padecimiento.
Es mejor dirigirse hacia las fucniones de los organos o sistemas.
Preguntar mas sobre los sintomas que sean positivos.
No redactar todo lo que sea negativo.
Signos vitales
-Pulso
-Temperatura
-Frecuencia cardiaca
-Frecuencia respiratoria
-Presion
-Talla
-Peso
--Para ver si hay sangrado grave, tomar la presion acostado y luego sentado, y si baja 10mmHg, si hay sangrado profundo.
Habitus exterior
-Sexo
-Edad
-Constitucion
-Conformacion (biotipo)
-Actitud
-Facies
-Marcha
-Movimientos anormales
-Integridad del cuerpo
-Estado de conciencia
-Inteligencia
-Cooperacion
-Adaptacion al medio
-Medio que lo rodea
-Ambito familiar
Exploracion
Se hace por regiones:
-Cabeza:
-Craneo (calota)
-Cara (region frontal, supraciliar, temporal, de carrillo)
-Cuello (cara anteiror, posterior, lateral y supracalvicular)
-Torax
-cara anterior (lineas axilares, claviculares y esternales)
-Cara posterior (lineas escapulares, axilares y medias)
-Region precordial (entre los focos pulmonar y aortico, apofisis xifoides de esternon y 5cm de aqui sobre la 6ta costilla).
-Abdomen
-Region lumbar
-Miembros pelvicos
-Miembros toraciso
-Tactos (rectal y vaginal)
Sindromes pulmonares
-Sindrome de condensacion pulmonar (ejm. cancer)
-Sindrome cavitario pulmonar (ejm. TB)
-Sindrome de derrame pleural
-Sindrome de rarefaccion pulmonar
Tipos de abdomen
-Normal
-Globoso
-simuoso (parte abonbada y otra no)
-Escavado o vatea
-Batracio (paredes flacidas y abombado a los lados)
Cabeza de medusa
Solo se ve en recien nacidos que tubieron obstruccion de la vena umbilical.
en adultos a la presencia de redes venosas no se le llama asi, sino simplemente red venosa colateral.
--Signo de silvertrin y korda: ginecomastia y vello feminoide por cirrosis.