Site hosted by Angelfire.com: Build your free website today!

Ung thư tuyến tiền liệt và vấn đề thông tin y khoa

 

BS Nguyễn Văn Tuấn

Sydney - Australia

 

Trong một bài viết trước, người viết đă tŕnh bày một số vấn đề liên quan đến những bất định đằng sau việc chẩn đoán ung thư vú trong phụ nữ.  Đối với đàn ông, ung thư tuyến tiền liệt (c̣n thường được gọi là ‘prostate cancer” trong tiếng Anh) là một căn bệnh tương đối nguy hiểm.  Hiện nay, có nhiều giới chức y tế kêu gọi đàn ông trên 40 tuổi nên đi thử nghiệm ung thư tuyến tiền liệt.  Chẳng hạn như ở Sydney (Úc châu), một tài liệu do Bộ y tế Úc lưu hành trong cộng đồng người Việt ở Sydney viết [trích đoạn]: “Những người […] khi đến tuổi từ 40 trở lên, nên thường xuyên đi khám bác sĩ.  Việc khám ngừa ung thư tuyến tiền liệt gồm thử máu và khám tuyến tiền liệt qua đường hậu môn.” [1]   Rudolph Giuliani, nguyên thị trưởng thành phố New York, người được chẩn đoán là bị ung thư tuyến tiền liệt, từng phát biểu như sau: “Tôi khuyên mọi đàn ông nên đi thử nghiệm PSA.  Nếu kết quả thử nghiệm là dương tính, bạn có vấn đề; nếu kết quả là âm tính, bạn không có vấn đề.” [2].  Nhưng gần đây, có nhiều bằng chứng cho thấy lời kêu gọi đó không có cơ sở khoa học vững vàng.  Bài viết này sẽ bàn về các thông tin khoa học mới nhất để đồng hương có thể tự quyết định cho chính ḿnh.

 

Hai trường hợp cụ thể

 

Giữa tháng Ba năm 2003 ở Úc xảy ra một câu chuyện làm tốn khá nhiều giấy mực trong giới truyền thông và y khoa.  Câu chuyện xoay quanh một giáo sư chủ tịch Quĩ ung thư tuyến tiền liệt (Prostate Cancer Foundation) từ chối không chịu đi khám nghiệm ung thư tuyến tiền liệt.  Quyết định của vị giáo sư 58 tuổi này làm công chúng ngạc nhiên, và làm cho nhiều đồng nghiệp y khoa sững sờ, khó chịu, bởi v́ theo những người này, ông ta đáng lẽ phải làm gương cho công chúng về hiệu quả của việc thử nghiệm ung thư tuyến tiền liệt.  Nhưng là một chuyên gia có tiếng về ung thư tuyến tiền liệt trên thế giới, quyết định của ông ắt hẳn không phải do cảm tính chi phối, mà có thể xuất phát từ những cơ sở khoa học đằng sau của việc thử nghiệm ung thư mà một bộ phận y tế ngày nay đang ra sức rao giảng và hô hào.

 

Anh Tín (không phải tên thật, và các địa điểm sau đây đă được đổi tên), 52 tuổi, là một chuyên gia điện toán ở California, là bạn của người viết bài này, là người khỏe mạnh, không có bệnh tật ǵ đáng kể, ngoài cảm cúm.  Nhân một chuyến đi khám bác sĩ, anh được bác sĩ khuyến khích nên đi thử nghiệm ung thư tuyến tiền liệt, và anh làm theo lời khuyên.  Hai tuần sau, kết quả thử nghiệm là “dương tính”.  Bác sĩ cho biết anh bị ung thư tuyến tiền liệt, và đề nghị nên đi chữa trị.  Tương lai trước mặt anh như sụp đổ.  Anh từ chức, mua vé về Việt Nam, đi từ Nam ra Bắc, coi như là chuyến đi sau cùng về nước để từ giả bà con, và bè bạn.  Khi về lại Mỹ, anh cố t́nh xa lánh bạn bè, bán nhà, và dời đi một tiểu bang khác ở miền Trung Tây để điều trị.  Nhưng khi được thử nghiệm lần hai ở tiểu bang mới, kết quả lại âm tính.  Anh như người sắp chết sống lại.  Trong một thư cho tôi, anh viết [trích đoạn]:  Tôi không hiểu mấy ông trong y khoa làm ăn ra sao mà thử nghiệm cũng không chính xác.  Bây giờ tôi cảm thấy an ủi là ḿnh không bị bệnh quái ác đó, nhưng thời gian 18 tháng qua làm cho cuộc đời tôi thay đổi vĩnh viễn.  Tôi mong muốn mấy ông, nhất là mấy ông bác sĩ, nên hết sức cẩn thận trong tương lai.  Bài học mà tôi học được qua vụ này là để chắc ăn trong vấn đề chẩn đoán, chúng ta cần phải tham vấn thêm một bác sĩ khác.  Tôi dự định sẽ tiếp tục khám nghiệm, nhưng tôi không c̣n khiếp sợ như trước đây nữa”.

 

Ung thư tuyến tiền liệt

 

Tuyến tiền liệt (tiếng Anh c̣n gọi là “prostate”) là một tuyến có h́nh dạng và kích thước tương đương với quả óc chó, nằm phía dưới bọng đái, và bao quanh niệu (niệu là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài cơ thể).  Tuyến tiền liệt chỉ nặng khoảng 20 grams và được cấu tạo bằng một tuyến, cơ, động mạch, và mô xơ.  Tuyến tiền liệt sản xuất và tiết ra tinh dịch, một chất có nhiệm vụ chuyên chở tinh trùng ngay lúc dương vật xuất tinh.  Tuyến này được bao quanh bằng các mạch máu và dây thần kinh, rất cần thiết cho việc cương dương vật.  Tuy có kích thước nhỏ như thế, tuyến tiền liệt có thể gây ra tác hại cho cơ thể không ít, và có khi đe dọa đến tính mạng của con người như trong trường hợp nó bị ung thư. 

 

Theo thống kê, hàng năm ở Mỹ có đến 132.000 người Mỹ bị ung thư tuyến tiền liệt, và khoảng 34.000 người phải bỏ mạng v́ bệnh này.  Chúng ta c̣n được cho biết rằng ung thư tuyến tiền liệt là nguyên nhân số hai gây ra nhiều tử vong trong đàn ông người da trắng.  Nhưng trong thực tế, tỉ lệ mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt rất thấp: trong 100.000 đàn ông, chỉ có khoảng 100 người bị bệnh này.  Tuy nhiên, tỉ lệ mắc bệnh rất khác biệt giữa các sắc dân.  Theo thống kê của Mỹ, tỉ lệ ung thư tuyến tiền liệt trong cộng đồng [đàn ông] người da đen là 181 người trên 100.000 dân, tức cao gấp 4,5 lần so với đàn ông người gốc Việt Nam (40 trên 100.000 dân).  Đàn ông người Mỹ da trắng cũng có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn người Việt Nam, nhưng thấp hơn người Mỹ da đen (khoảng 135 trên 100.000 dân số) [3].  Số lượng người bị ung thư càng ngày càng gia tăng, nhưng sự gia tăng có lẽ là do kĩ thuật phát hiện bệnh càng ngày càng chính xác hơn. 

 

Một điều đáng nói thêm là tỉ lệ [hay nguy cơ] mắc bệnh tăng theo độ tuổi.  Chẳng hạn như đàn ông ở độ tuổi 70 trở lên, cứ 100.000 người th́ có 402 người Việt Nam, hay 1265 người Mỹ da trắng, hay 958 người Nhật, hay 504 người Trung Quốc mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt.  Tính trung b́nh, nếu tất cả đàn ông người da trắng đều sống đến tuổi 85, th́ cứ 100 người có 13 người bị bệnh này.  Tuy nhiên, v́ phần lớn đàn ông chết trước tuổi 85, cho nên số lượng và nguy cơ mà đàn ông bị ung thư tuyến tiền liệt vẫn c̣n tương đối thấp.

 

Ai là nhng người thường hay bị ung thư tuyến tiền liệt?  Câu trả lời là yếu tố di truyền.  Nhiều nghiên cứu cho thấy nhng người bị ung thư tuyến tiền liệt [và có thân nhân bị chứng này] có tỉ lệ tử vong cao gấp 3 lần so với những người bị ung thư tuyến tiền liệt nhưng thân nhân không bị chứng này. 

 

Ngoài yếu tố di truyền, những đàn ông quá “tích cực” hay quá “tiêu cực” trong cuộc sống t́nh dục, và công nhân trong các hăng xưởng liên quan đến chất cadmium (như trong kĩ nghệ làm cao su và lốp xe) thường có nguy cơ bị ung thư tuyến tiền liệt cao hơn trung b́nh.  Nhưng trong các yếu tố, tuổi tác là yếu tố quan trọng nhất.  Trong những đàn ông dưới 50 tuổi, tỉ lệ bệnh này rất thấp (thấp đến nổi không cần phải quan tâm); nhưng nguy cơ bị bệnh tăng rất nhanh sau độ tuổi 50.  Tính trung b́nh, độ tuổi trung b́nh của những người được phát hiện mang chứng ung thư tuyến tiền liệt là 73 tuổi.

 

Chẩn đoán và vấn đề của phương pháp PSA

 

Trước đây, một phương pháp “vàng” để chẩn đoán (hay phát hiện bệnh) là bằng cách khám hậu môn (tiếng Anh hay gọi là digital rectal examination, hay DRE).  Phương pháp này có thời được rao giảng là rất dễ, không đắt tiền, nhưng đối với phần đông đàn ông, cách khám này được xem là quá xâm phạm và phần lớn từ chối cách khám này.

 

          Do đó, các nhà khoa học phát triển một phương pháp khác ít xâm phạm hơn và hi vọng sẽ cho ra giá trị chẩn đoán chính xác hơn.  Phương pháp thử nghiệm mới này và có thể nói là “phương pháp chuẩn” hiện nay là PSA (viết tắt từ Protein Specific Antigen).  Phương pháp này đo hàm lượng hóa chất tiết ra từ các tế bào thuộc tuyến tiền liệt (prostatic epithelial cells).  Cái lợi ích hiển nhiên của PSA là nó khách quan (không dựa vào sự diễn dịch và ư kiến chủ quan của bác sĩ), có thể định lượng (cho ra một con số rơ ràng), và bệnh nhân cũng hài ḷng.

 

Với phương pháp này, bác sĩ chỉ cần lấy một mẫu máu và gửi đi một pḥng thử nghiệm để đo lường độ PSA trong máu.  Việc chẩn đoán bệnh nhân có bị ung thư tuyến tiền liệt hay không dựa vào độ PSA.  Nói chung hàm lượng PSA tăng theo độ tuổi của bệnh nhân.  Kèm theo đây là “hàm lượng tham khảo” (reference range) của PSA theo từng độ tuổi [4]:

 

Độ tuổi

PSA level (ng/mL)

40 đến 49 tuổi

0 đến 2.5

50 đến 59 tuổi

0 đến 3.5

60 đến 69 tuổi

0 đến 4.5

70 đến 79 tuổi

0 đến 6.5

Số liệu trích dẫn từ “Prostate cancer: issues in screening and diagnosis”, tác giả Philip D. Stricker, Medicine Today 2001; số ra tháng 7 năm 2001, trang 20 đến 31.

 

Hàm lượng PSA càng cao (hay cao hơn những mức độ “b́nh thường” trên đây) th́ nguy cơ bị ung thư tuyến tiền liệt càng cao.  Hiện nay, trong giới ung thư học, người ta vẫn chưa đồng ư hàm lượng PSA bao nhiêu để tuyên bố rằng bệnh nhân bị ung thư tuyến tiền liệt.  Vấn đề trở nên hết sức phức tạp, v́:

 

(a)  Trong số những đàn ông có hàm lượng PSA dưới 4 ng/mL, có khoảng 25% bị ung thư tuyến tiền liệt;

(b)  Nhưng trong số đàn ông có độ PSA từ 4 đến 10 ng/mL, cũng khoảng 25% bị ung thư tuyến tiền liệt;

(c)   Trong những đàn ông với độ PSA cao hơn 10 ng/mL, có đến 50% coi như là không c̣n điều trị được nữa.

 

Do đó, phương pháp PSA có vấn đề.  Thứ nhất, một người đàn ông có thể bị ung thư tuyến tiền liệt — thậm chí trong giai đoạn nghiêm trọng — mà vẫn có mức độ PSA b́nh thường (tức nằm trong ṿng “hàm lượng tham khảo”).  Thứ hai, một tuyến tiền liệt bị lớn ra — nhưng không phải ung thư  — nó có thể tiết ra và làm tăng hàm lượng PSA.  Nói một cách khác, không phải người nào có độ PSA thấp cũng đều không bị ung thư; ngược lại, không phải người có độ PSA cao đều bị ung thư. 

 

Ngoài ra, một nghiên cứu mới nhất cho thấy kĩ thuật đo lường hàm lượng PSA không chính xác như người ta mong muốn.  Trong nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu đo hàm lượng PSA trong 972 đàn ông trong 4 năm liền, và ghi nhận độ thay đổi PSA quá lớn trong mỗi đàn ông.  Chẳng hạn như, trong số 172 đàn ông có hàm lượng PSA cao hơn 4 ng/mL [tức coi như trong mức “nghi ngờ”] lúc đầu; nhưng sau khi lấy máu và đo lại vài tháng sau đó, th́ 154 người lại “trở về” hàm lượng b́nh thường [tức thấp hơn 4 ng/mL]!  [5].

 

          Nói tóm lại, phương pháp thử nghiệm bằng PSA không những không chính xác, mà ngay cả kết quả (dù là bất b́nh thường) cũng không cho biết một cách chắc chắn là bệnh nhân có bị ung thư tuyến tiền liệt hay không.  Ấy thế mà giới y tế vẫn nắm lấy PSA như là một thước đo chuẩn để chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt!  Có người ví việc thử nghiệm PSA trong đàn ông cũng tương đương với thử nghiệm “PAP smear” về ung thư tử cung, hay chụp quang tuyến vú (xét nghiệm ung thư vú) trong phụ nữ.  Có người c̣n đi xa hơn, và ví việc thử nghiệm PSA với thử nghiệm độ mỡ trong máu (cholesterol).  Những người này c̣n đề nghị phát động một chương tŕnh pḥng chống bệnh ung thư tuyến tiền liệt trong cộng đồng, bằng cách thử nghiệm PSA bất cứ lúc nào và ở mọi nơi, trong văn pḥng làm việc, trong bồn tắm, trên sân chơi golf, hay bất cứ nơi nào mà đàn ông hay tụ tập!  Nhưng rơ ràng, bằng chứng mới nhất cho thấy bệnh nhân và bác sĩ không thể dựa vào kết quả thử nghiệm PSA để chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt được. 

 

          Ngoài ra, một yếu tố tương đối tế nhị là mối liên hệ giữa các nhóm “bất vụ lợi” (non-profit organisations) và các cơ sở thương mại làm cho vấn đề trở nên rắc rối và mang tính thương mại hơn.  Chẳng hạn như một nhóm ở Mỹ, “Us Too! International”, từng kêu gọi đàn ông đi thử nghiệm PSA được các công ti dược tài trợ đến 95% ngân sách.  Nhóm này rất hung hăn, sẵn sàng tấn công bất cứ ai dám chất vấn cái logic đằng sau việc thử nghiệm PSA [6]. 

 

Vấn đề: T́nh thế khó xử

 

Để hiểu t́nh thế khó xử chung quanh việc phát hiện và chữa trị ung thư tuyến tiền liệt, có lẽ chúng ta cần phải ghi nhận một sự thật quan trọng rằng chứng ung thư tuyến tiền liệt rất phổ biến trong đàn ông, đặc biệt là trong những người cao tuổi, nhưng phần lớn nó không đe dọa đến tính mạng của họ.

 

Trong những đàn ông Tây phương trên 90 tuổi chết v́ các bệnh khác, khi được giảo nghiệm, người ta thấy hầu như 100 phần trăm có triệu chứng ung thư tuyến tiền liệt với nhiều mức độ khác nhau.  Trong những đàn ông tuổi từ 40 đến 49 chết v́ tai nạn (mà không chết v́ ung thư tuyến tiền liệt), 41 phần trăm có dấu hiệu ung thư tuyến tiền liệt.  Trong những đàn ông tuổi từ 30 đến 39, tỉ lệ này là 22 phần trăm.  Nói một cách khác, trong thực tế, có một sự khác biệt lớn giữa tỉ lệ bệnh nhân được phát hiện và tỉ lệ bệnh nhân chỉ được phát hiện trong lúc giảo nghiệm tử thi.  Đây là một sự thật rất quan trọng, v́ nó có tính quyết định đến cái logic đằng sau đề nghị thử nghiệm ung thư tuyến tiền liệt trong toàn bộ dân số.  Phần lớn ung thư tuyến tiền liệt là những bướu phát triển chậm, không đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân.  Giảo nghiệm tử thi những đàn ông trên 50 tuổi chết v́ các nguyên nhân không phải ung thư tuyến tiền liệt cho thấy cứ 3 người th́ có 1 người bị ung thư tuyến tiền liệt [7].

 

Như đề cập trên, phương pháp PSA có khiếm khuyết nghiêm trọng về vấn đề chính xác.  Ngoài ra, c̣n có ba vấn đề khác liên quan đến phương pháp PSA giới y tế thường lờ qua và ít khi nào nói cho công chúng biết, đó là:

 

Thứ nhất, những người (không ai biết bao nhiêu) bị phát hiện là có ung thư tuyến tiền liệt bằng bất cứ phương pháp nào (PSA hay DRE) có lẽ là những người nằm trong dạng “ung thư ngủ”, tức là dạng ung thư không phát triển, không lan rộng để đe dọa đến tính mạng con người.  Phương pháp PSA có thể sẽ không phát hiện khối ung thư bị che khuất, mà chỉ phát hiện những trường hợp ung thư có ư nghĩa lâm sàng. 

 

Cứ mỗi 1,000 người (đàn ông) được chẩn đoán có ung thư tuyến tiền liệt, một phần ba (tức 33%) sẽ được phân loại vào nhóm "non-curable", tức không chữa trị được, bởi v́ ung thư đă lan rộng ra các tế bào khác; hai phần ba c̣n lại (67%) được xem là có thể chữa trị được với giả định rằng bệnh chỉ giới hạn trong cái tuyến tiền liệt và phương pháp chữa trị thường là giải phẫu cắt bỏ ung thư tuyến tiền liệt.  (Hiện nay, đây là một phương pháp chữa trị được giới y sĩ ở Mỹ chuộng, nhưng ở Âu châu, người ta chuộng cách chữa trị bằng quang tuyến, tức radiation therapy.)  Một bi kịch khác là trong số 67% [được xem là “có thể chữa trị” được] th́ sau khi giải phẫu bác sĩ sẽ phát hiện có đến phân nửa là không thể chữa trị được, v́ ung thư đă gây di căn, hay lan rộng đến các tế bào khác.

 

Nói một cách khác, ngay cả thử nghiệm PSA cùng với các phương pháp thử nghiệm hiện hành khác, có đến 2 phần 3 bệnh nhân được phát hiện bị ung thư tuyến tiền liệt đă ở trong thời ḱ không c̣n chữa trị được nữa.  “Chữa trị” ở đây có nghĩa là cắt bỏ cái tuyến tiền liệt.  Trong các bệnh nhân này, cắt bỏ tuyến tiền liệt sẽ chẳng đem lại lợi ích thực tế nào cho bệnh nhân.  Câu hỏi được đặt ra, do đó, là phát hiện chứng ung thư tuyến tiền liệt sớm để làm ǵ?  Việc làm này đem lại lợi ích cho ai và làm tổn hại ai?  Tăng cường thử nghiệm PSA có thực sự cứu được nhiều bệnh nhân không? 

 

Có thể lấy một ví dụ để minh họa cho vấn đề trên.  Hăy tưởng tượng một nông dân cố t́m cách quản lí ba con vật: một chú rùa, một chú chim, và một chú thỏ sao cho để chúng có thể lưu lại trong vườn.  Khi người nông dân hoàn thiện phương pháp săn bắt, chú chim đă đă cao bay xa chạy đến một vùng chúng ta không biết được.  Chú rùa vẫn chậm chạp lang thang ṿng quanh một cách vô định và chẳng đi đâu xa.  Trong khi đó, chú thỏ th́ nhảy nhót ṿng quanh và có thể (hay không có thể) nhảy qua hàng rào.  Nói một cách khác, chỉ có chú thỏ là đối tượng quan tâm; chú rùa quá chậm chạp kia không phải là đối tượng để bận tâm, và chú chim th́ đă bay xa rồi không cách ǵ bắt được.

 

Nếu dùng cách nói ví von trên trong t́nh trạng lâm sàng của ung thư tuyến tiền liệt, th́ những bệnh nhân với ung thư cấp thấp, không nguy hiểm không cần đến thử nghiệm hay chữa trị.  Đi t́m những dạng ung thư này có nghĩa là đem lại lo lắng, buồn rầu, có thể bị kêu đi giải phẫu [nhưng không cần thiết], và do đó, có thể dẫn đến nhiều tác hại tinh thần về lâu về dài cho bệnh nhân.  Đây là những chú rùa, nên để họ lang thang một cách vô định. 

 

Mặt khác, đối với những bệnh nhân mà y học hiện đại đành bó tay (những chú chim), giải phẫu không phải là biện pháp tối ưu, bởi v́ giải phẫu sẽ chẳng chữa trị hay cứu sống họ; ngược lại, họ có thể cần một phương án chăm sóc nhẹ nhàng hơn để xoa dịu cơn bệnh và kéo dài cuộc sống một cách dễ chịu.  Giải phẫu trên những bệnh nhân này sẽ chẳng giải quyết vấn đề ǵ, mà chỉ gây thêm nguy cơ biến chứng bị các bệnh khác (như bất lực hay mất khả năng tự kiềm chế).

 

Và sau cùng là những đối tượng mà thử nghiệm PSA có thể đem lại lợi ích, đó là những chú thỏ.  Nhấn mạnh: “có thể.” 

 

Hiện nay, cứ trong 100 đàn ông được chẩn đoán mang bệnh ung thư tuyến tiền liệt, 33 người là “chim” trong lần chẩn đoán đầu, 33 người là “chim” trong ṿng một hay hai năm sau lần chẩn đoán đầu và sau khi được điều trị, và 33 người có ung thư có giới hạn — đây là nhóm gồm có các chú “rùa” và “thỏ”, tức là những đàn ông với ung thư có lẽ không đe dọa đến tính mạng, nhưng có thể phát triển đến một giai đoạn nguy hiểm trong tương lai.   Nếu thử nghiệm PSA có khả năng t́m ra những ung thư này, vấn đề vẫn c̣n tồn tại là chúng ta vẫn không phân biệt được các chú thỏ từ các chú rùa — và có thể làm cho nhiều người phải bị giải phẫu không cần thiết và có nguy cơ làm cho họ bất lực.

 

Ở đây, chúng ta – đàn ông – phải đương đầu với một t́nh thế rất khó xử.  Càng khó khăn hơn nữa là ngay cả trong giới y khoa nghiêm túc, họ không có một sự nhất trí nào về vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư tuyến tiền liệt.  Có lẽ điều mà chúng cần không phải là tăng cường thử nghiệm PSA một cách bừa băi, mà là những phương pháp xác định loại ung thư nào là “thật” mà giải phẫu có thể chữa trị khỏi, và loại ung thư nào nên để nguyên không cần đến giải phẫu.  Hơn thế nữa, chúng ta cần những phương tiện để xác định, trước khi giải phẫu, những ai trong số 66 người mà chẩn đoán ban đầu là thật sự “chim” và ai là “thỏ”, những người mà y học có thể cứu sống qua chữa trị.  Với những hạn chế hiện nay của y học, chữa trị bằng giải phẫu không phải là một phương án tối ưu cho những đàn ông mà giải phẫu có thể gây cho họ thêm nhiều vấn đề sức khỏe.  Thành ra, mặc dù con số ung thư ngầm khá cao, thử nghiệm PSA trở nên một bài toán khó có đáp số tối ưu.  

 

 

 

Vấn đề thông tin

 

Cái logic đằng sau khuyến cáo này rất đơn giản và thực dụng.  Phát hiện sớm, nếu có ung thư th́ cắt bỏ, và bệnh nhân sẽ lành mạnh.  Nhưng trong thực tế, câu chuyện không đơn giản như thế.  Những ǵ mà giới y tế, hoặc cố ư hay vô t́nh v́ vấn đề kiến thức, tŕnh bày cho công chúng một bức tranh quá đơn giản, mà trong đó hứa hẹn có vẻ quá nhiều so với những ǵ mà y khoa có thể cung cấp.

 

          Trường hợp ung thư tuyến tiền liệt là một ví dụ tiêu biểu về sự bất lực của giới đàn ông trong việc đặt câu hỏi cho bác sĩ ḿnh.  Sau đây là một mẫu đối thoại giữa một bệnh nhân (là một giáo sư kinh tế tại một đại học hàng đầu ở Mỹ) và một nhà nghiên cứu:

 

Hỏi:  Ai bảo anh đi thử nghiệm PSA?

Đáp:  Bác sĩ tôi bảo tôi đă cao tuổi rồi, nên đi thử nghiệm PSA, và thế là tôi đi.

Hỏi:  Anh có hỏi bác sĩ về những lợi và hại trong việc thử nghiệm không?

Đáp:  Anh nói ǵ?  Cái lợi là ḿnh phát hiện ung thư sớm và chữa trị sớm.

Hỏi:  Anh có hỏi bác sĩ điều ǵ khác không?

Đáp:  Không.  Thử nghiệm rất đơn giản, rẻ tiền, mà chỉ đem lại lợi ích; nó cũng chẳng làm thương tổn ǵ.

 

          Nên nhớ rằng bệnh nhân ở đây là một nhà khoa bảng, có học thức rất cao, có khả năng phân tích rất cao, có thể t́m bất cứ thông tin nào từ internet.  Nhưng thay v́ dùng trí tuệ của ḿnh, bệnh nhân này ung dung nghe lời bác sĩ.  Ông không t́m thông tin, mà cũng chẳng hỏi bác sĩ những câu hỏi căn bản.  Nhưng nếu ông chịu khó t́m và xử lí thông tin, có lẽ ông đă có một quyết định khác.  Sự thực là không có bằng chứng nào cho thấy việc khám nghiệm PSA có thể làm giảm tỉ lệ tử vong do ung thư tuyến tiền liệt gây ra.  Nói một cách khác, nguy cơ tử vong ở những người đồng ư đi khám PSA không khác ǵ nguy tử vong ở những người không đi khám PSA.  Ông bệnh nhân giáo sư này nhầm lẫn giữa phát hiệntử vong.  Thử nghiệm PSA có thể phát hiện ung thư tuyến tiền liệt, nhưng không cứu sống nạn nhân v́ hiện nay chưa có cách điều trị nào có hiệu quả cao.  Phát hiện sớm cũng chẳng kéo dài tuổi thọ của người bệnh [8].

 

          Cho rằng khám nghiệm PSA vô hại là một hiểu lầm nguy hiểm khác.  Tỉ lệ dương tính giả (false positive) của phương pháp PSA khá cao.  Nói một cách khác, nhiều người không bị ung thư tuyến tiền liệt, nhưng khám PSA lại cho ra kết quả là họ bị ung thư.   Theo một nghiên cứu tổng hợp gần đây [9], tỉ lệ dương tính giả lên đến 28%,  tỉ lệ âm tính giả là 7%. 

 

Những con số này có nghĩa ǵ đối với đàn ông người Việt trên 50 tuổi?  Nếu một người đàn ông đi thử nghiệm PSA và có kết quả dương tính, xác suất mà người này thực sự bị ung thư tuyến tiền liệt là bao nhiêu?  Để trả lời câu hỏi này, chúng ta có thể tưởng tượng đến một cộng đồng gồm 100.000 đàn ông Việt Nam, tuổi từ 50 trở lên.  Trong số này, theo thống kê, có khoảng 100 người bị bệnh ung thư tuyến tiền liệt hàng năm.  Nếu 100 người này đi thử nghiệm PSA th́ 72 người sẽ có kết quả dương tính và 28 người có kết quả âm tính.  Nếu số c̣n lại (99.900) đàn ông không bị ung thư và đều đi thử nghiệm PSA, có đến 6993 người có kết quả dương tính (tức dương tính giả).  Như vậy, trong số 7065 (6993 + 72) đàn ông với kết quả dương tính, chỉ có 72 người là thực sự bị ung thư tuyến tiền liệt.  Nói cách khác, trong số 100 người có kết quả dương tính, chỉ có 1 người là thực sự bị ung thư; phần c̣n lại (99 người) là kết quả dương tính giả!  Anh Tín mà tôi đề cập trong phần đầu của bài viết nằm trong số 99 người này.

 

Những người không bị ung thư nhưng với kết quả thử nghiệm dương tính phải sống trong lo lắng, sầu muộn, và phải trải qua thêm những lần tái khám đau đớn sau đó.  Ngay cả những người thực sự bị ung thư cũng trả một cái giá đắt cho việc thử nghiệm này, v́ họ phải chịu giải phẫu hay qua quang tuyến trị liệu, và họ có thể sẽ phải sống suốt đời với những biến chứng từ chữa trị như bất lực (impotent), mất khả năng tự kiềm chế (incontinence).

 

          Bởi v́ không có bằng chứng rơ ràng về lợi ích (và có thể hại nhiều hơn là lợi) của chứng ung tuyến tiền liệt, nên Cơ quan pḥng chống bệnh tật Mỹ (US Preventive Task Force) khuyến cáo đàn ông không nên khám đi PSA hay khám hậu môn bằng ngón tay thường xuyên [Khuyến cáo của US Task Force Staff (1996, trang 119) viết: “Routine screening for prostate cancer with digital rectal examination, serum tumor markers (e.g., prostate-specific antigen), or transrectal ultrasound is not recommended.”].  Hiện nay, chưa có bằng chứng khoa học nào cho thấy phát hiện ung thư tuyến tiền liệt sớm có thể ngăn ngừa tử vong.  Nhưng bằng chứng về tác hại, cả thể xác lẫn tinh thần, th́ có nhiều.  Ngay cả khi phát hiện ung thư, sự hiệu nghiệm của các phương án điều trị cũng chưa rơ ràng [10].  Ấy thế mà càng ngày càng có nhiều đàn ông đi khám PSA, và kết quả là tính từ 1990 con số đàn ông Mỹ bị ung thư tuyến tiền liệt tăng gấp ba lần.

 

Quyết định cá nhân

 

          Trong một thực tế bất định như tŕnh bày trên đây, những đàn ông muốn tối thiểu hóa nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt phải làm ǵ?  Có lẽ câu trả lời tùy thuộc vào người đàn ông, v́ quyết định có nên thử nghiệm hay không là một quyết định mang tính cá nhân.  Nhưng để đi đến một quyết định sáng suốt, đàn ông cần thông tin.  Thông tin có thể tiếp nhận từ các hệ thống thư viện y tế quốc tế (mà bất cứ ai cũng có thể truy nhập được), hay qua bác sĩ cung cấp.  Tuy nhiên, giữa bệnh nhân và bác sĩ vẫn là một thế giới thầm lặng: Bệnh nhân không biết hỏi bác sĩ điều ǵ.  Cái thế giới cảm tính của bệnh nhân là một lí do khác: Nhiều bệnh nhân không dám hay không muốn tự ḿnh quyết định.  Và sau cùng là t́nh trạng nghèo nàn về kiến thức toán trong giới y sĩ, và qua đó làm cho thỏa thuận sáng suốt trở nên một vấn đề không ai muốn nói đến.  Và một khi không có thỏa thuận minh định, mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân lâm vào mối quan hệ thỏa thuận mù quáng, tức là bệnh nhân nhắm mắt nghe theo những ǵ bác sĩ khuyên bảo.

 

          Một số bác sĩ tin rằng tiết lộ những bất định (hay nhầm lẫn) trong chẩn đoán và chữa trị cho bệnh nhân là phản tác dụng, bởi v́ bệnh nhân không hiểu thế giới y khoa, v́ bệnh nhân không hiểu con số, không muốn nghe những nguy hiểm.  Bệnh nhân chỉ muốn nghe những ǵ chắc chắn, khẳng định, và họ muốn nghe từ chuyên gia như bác sĩ.  Theo quan điểm này, một nhiệm vụ quan trọng của bác sĩ là làm cho bệnh nhân cảm thấy yên tâm.  Đó là một giải thích tại sao phần lớn bác sĩ có thái độ rất tự tin một cách quá đáng, và thường bảo vệ quan điểm hay quyết định của họ đến cùng.  Nhưng nếu không có thử nghiệm lâm sàng, không có nghiên cứu khoa học, th́ chúng ta không thể nào đánh giá và so sánh sự hữu hiệu của nhiều phương án chữa trị một cách chính xác được.  Không có thử nghiệm lâm sàng, chúng ta không thể biết được các thuật giải phẫu, chữa trị bằng thuốc, hay thậm chí sờ tay Nữ hoàng Elizabeth II, hay uống “nước thánh”, hay phù phép, v.v… là có hiệu nghiệm hay vô hiệu nghiệm. 

 

          Nhiều bác sĩ, khi đối diện với bệnh nhân, thường cho họ hai lựa chọn: giữa cái chắc chắn và nguy hiểm.  Mỗi một thuật chữa trị, ngoài lợi ích ra, đều gắn liền với một hậu quả không tiên đoán được và một tác hại.  Do đó, trong thực tế, lựa chọn của bệnh nhân là giữa những nguy hiểm, chứ không phải giữa cái chắc chắn và nguy hiểm.  Trong y học, không có một cái ǵ là tuyệt đối.  Trên tờ New Yorker [11], Bác sĩ giải phẫu Atul Gawande thuật một trường hợp về một phụ nữ 40 tuổi, khi khám vú (bằng quang tuyến X) thường niên phát hiện (hay nói đúng hơn là nghi ngờ) một khoảnh ở vú trái bị vôi hóa (calcified).  Lần đầu, khi phát hiện, bác sĩ giải phẫu cắt bỏ khoảnh bị nghi ngờ đó.  Khi khám ung thư vú lần hai, một khoảnh khác lại xuất hiện, và bác sĩ lại giải phẫu một lần nữa.  Đến lần thứ ba, lại một khoảnh khác xuất hiện, và bác sĩ lại giải phẫu.  Mỗi lần giải phẫu, bác sĩ thấy đó là bướu lành (không nguy hiểm).  Đến lần thứ tư, lại một bướu khác xuất hiện, và lần này người phụ nữ đó phải quyết định có nên giải phẫu nữa hay không, v́ qua ba lần giải phẫu, chị đă bị nhiều xẹo và thương tổn, vú trái nhỏ hơn vú phải.  Lựa chọn mà người phụ nữ này có là giữa hai cái nguy hiểm, chứ không phải giữa cái chắc chắn và nguy hiểm. Để có một lựa chọn sáng suốt, chị ta phải biết chi phí, phải hiểu được lợi ích và tác hại của mỗi phương án chữa trị.  Những lợi ích và tác hại này phải được đánh giá trên quan điểm của chị, người bệnh, chứ không dựa vào quan điểm của bác sĩ.

 

          Trong lí tưởng thỏa thuận sáng suốt (informed consent), bệnh nhân phải sáng suốt, có đầy đủ thông tin để đi đến một thỏa thuận.  Tuy nhiên, bệnh nhân nói chung rất nghèo nàn về những kiến thức liên quan đến nguy hiểm.  Trong một nghiên cứu, bệnh nhân trong pḥng mạch bác sĩ ở Oklahama được hỏi về những kiến thức liên quan đến kết quả chẩn đoán những bệnh thông thường như cảm cúm, nhiễm cổ họng, HIV, và bệnh nhồi máu cơ tim [12], và kết quả cho thấy 95% không hiểu các thông tin về chẩn đoán và cũng không biết đến các tác hại của việc dùng thuốc hay giải phẫu. 

 

          Câu hỏi cần được đặt ra là bệnh nhân có yêu cầu bác sĩ cung cấp những thông tin này hay không, hay bệnh nhân không màng hỏi bác sĩ?  Trong một nghiên cứu ở North Carolina, các nhà nghiên cứu phát hiện rằng chỉ 25% bác sĩ và bệnh nhân thảo luận về nguy hiểm, và các hậu quả của chữa trị (như “Nguy cơ bị bệnh tim của anh sẽ giảm nếu anh giảm ăn chất béo …”).  Trong phần lớn các trường hợp này, bác sĩ thường phát biểu về nguy hiểm với một ngôn ngữ khẳng định (như “Anh sẽ bị bệnh tim nếu anh không giảm cân”). 

 

Chỉ một số ít (17%) những thảo luận về nguy hiểm giữa bác sĩ và bệnh nhân là do bệnh nhân chủ động.  Nhưng sau khi thảo luận, bệnh nhân cũng chẳng nhớ những ǵ đă bàn thảo.  Trong số các trường hợp mà bệnh nhân và bác sĩ cùng ngồi lại bàn thảo, chỉ 3% nhớ những thông tin bác sĩ cung cấp.  Thế nhưng phần lớn (90%) cho biết họ hài ḷng với [hay hiểu] những trả lời của bác sĩ.  Nói tóm lại, những thảo luận về hiểm nguy giữa bệnh nhân và bác sĩ rất hiếm, và khi thảo luận, bác sĩ chủ động là chính, nhưng sau khi thảo luận bệnh nhân chẳng nhớ họ đă nói hay nhớ ǵ, nhưng họ hài ḷng!  T́nh trạng này không thể được gọi là Thỏa thuận sáng suốt được, mà phải gọi là thỏa thuận mù quáng.

 

Ảnh hưởng địa phương

 

          Trong y khoa, nhiều khi địa phương đồng nghĩa với định mệnh.  Mức độ khác biệt về phương pháp chữa trị giữa các địa phương lớn đến độ người ta phải ngạc nhiên và đặt câu hỏi.  Chẳng hạn như ở tiểu bang Vermont (Mỹ), có thành phố mà tỉ lệ cắt a-mi-đan chỉ 8%, nhưng lại có thành phố với tỉ lệ 70%.  Ở tiểu bang Maine (Mỹ), tỉ lệ phụ nữ ở độ tuổi 70 giải phẫu cắt bỏ tử cung biến đổi từ 20% ở vài thành phố đến 70% ở các thành phố khác.  Ở tiểu bang Iowa, tỉ lệ đàn ông [tính đến độ tuổi 85] giải phẫu tuyến tiền liệt khác nhau giữa các thành phố từ 15% đến 60% [13].

 

          Tại sao mức độ khác biệt về chữa trị lại lớn như thế?  Theo các nhà nghiên cứu, “phong tục” địa phương là yếu tố chính có thể giải thích cho sự khác biệt về chữa trị giữa các địa phương [14].  Những phong tục địa phương này được nuôi dưỡng bằng t́nh trạng bất định về hậu quả của nhiều thuật giải phẫu.  Không như thuốc men (qua thử nghiệm và quản lí chặt chẽ của Cơ quan quản lí thuốc và thực phẩm, hay FDA) các thuật giải phẫu và dụng cụ y khoa thường không trải qua những thủ tục nghiêm ngặt của giới chức nhà nước. 

 

Ngoài ra, sự chuyên khoa hóa của y học cũng là một yếu tố đáng kể giải thích tại sao có sự khác biệt giữa địa phương về chữa trị.  Chuyên môn của bác sĩ thường quyết định phương án chữa trị.  Chẳng hạn như chữa trị ung thư tuyến tiền liệt tùy thuộc vào bác sĩ nào mà bệnh nhân đến khám.  Ở Mỹ, một nghiên cứu cho thấy 80% các bác sĩ niệu học (urologist) khuyên giải phẫu tuyến tiền liệt, nhưng 90% các bác sĩ ung thư và quang tuyến đề nghị chữa trị bằng quang tuyến [15].  Sự khác biệt này cho thấy bệnh nhân không được tŕnh bày những lựa chọn là họ có thể tham dự trực tiếp và tích cực vào quá tŕnh đi đến một quyết định y khoa.

 

          Nói tóm lại, ung thư tuyến tiền liệt là một chứng bệnh phức tạp và khó chẩn đoán.  Thực ra, vấn đề được đặt ra là có phải ung thư tuyến tiền liệt là một “bệnh” hay không, khi mà hơn một phần ba đàn ông trên tuổi 50 (hay thậm chí gần 100% đàn ông ở độ tuổi 90) đều có chứng ung thư này?  Nếu cho rằng ung thư tuyến tiền liệt là bệnh, th́ có lẽ y khoa sẽ gây ra nhiều tác động tiêu cực hơn là tích cực cho người bệnh.  Việc thử nghiệm ung thư tuyến tiền liệt và những phức tạp liên quan đến việc thử nghiệm và giải pháp cho một phát hiện ung thư là một minh họa cho sự hạn chế của y học hiện đại đối với người cao tuổi.  Những kết quả nghiên cứu mới nhất làm cho chúng ta phải xét lại và chất vấn những ǵ mà các giới chức y tế công cộng đă và đang truyền giảng. 

 

          Bài viết này không đưa ra một lời khuyên, v́ đó không phải là mục đích của người viết.  Nhiệm vụ của y học hiện đại không phải và không đóng vai tṛ của một “cảnh sát y tế” chuyên đi khuyên bảo công chúng nên hay không nên làm ǵ.  Đó là phạm vi của xă hội và của mỗi cá nhân phải tự quyết định lấy.  Bài viết này chỉ có mục đích tŕnh bày những thông tin y học và phân tích những lựa chọn, và hi vọng rằng người đọc có thể sử dụng những thông tin và phân tích này để đi đến một quyết định sáng suốt cho chính ḿnh. 

 

Tài liệu tham khảo và chú thích:

 

[1]  Multi-cultural communication (Bộ y tế Tiểu bang New South Wales, Úc, 5/5/1997).

[2]  Chang K.  Finding fuel debate over prostate testing.  International Herald Tribune, 4/5/2000, trang 10.

[3]  Các thông tin thống kê này có thể đọc từ trang nhà của Viện ung thư quốc gia Mỹ (National Cancer Institute) tại địa chỉ www.nci.org, vào phần “SEER Cancer Statistics Review 1975-2000”, ngày truy nhập 17/4/2003.

[4]  Prostate cancer: issues in screening and diagnosis”, tác giả Philip D. Stricker, Medicine Today 2001; số ra tháng 7 năm 2001, trang 20 đến 31.

[5]  Eastham JA, và đồng nghiệp.  Variation of serum prostate-specific antigen levels: An evaluation of year-to-year fluctuation.  JAMA 2003; 289:2695-2700.

[6]  Xem “Lay campaigners for prostate screening are funded by industry” của tác giả Jeanne Lenzer, British Medical Journal 2002; 324:431.

[7]  Hanks GE, Scardino PT.  Does screening for prostate cancer make sense?  Scientific American 1996; 275: 80-81.

[8]  Báo cáo của US Task Force Staff (1996, trang 123) viết: “Even if the need for treatment is accepted, the effectiveness of available treatments in unproven.  Stage C [local extra-capsular penetration] and Stage D [metastatic] disease are often incurable, and the efficacy of treatment for Stage B [palpable, organ-confirmed cancer] is uncertain.”

[9]  Misty K, Cable G.  Metaanalysis of prostate-specific antigen and digital rectal examination as screening tests for prostate carcinoma.  Journal of the Board of Family Medicine, 14 tháng 5 năm 2003.

[10]  US Task Force Staff (1996, trang 132).

[11]  Gawande A.  Whose body is it, anyway?  What doctors should do when patients make bad decisions.  The New Yorker, 4/10/1999, trang 84-91.

[12]  Hamm RM, Smith SL.  The accuracy of patients’ judgments of disease probability and test sensitivity and specificity.  J Family Practice 1998; 47:44-52.

[13]  Center for the Evaluative Clinical Sciences Staff (Eds).  The Darthmouth atlas of health care.  Chicago: American Hospital Association, 1996.

[14]  Eddy DM.  Clinical decision making: from theory to practice: A collection of essays from the Journal of the American Medical Association.  Boston: Jones and Barlett Publishers, 1996.

[15]  Center for the Evaluative Clinical Sciences Staff (Eds).  The Darthmouth atlas of health care.  Chicago: American Hospital Association, 1996, trang 135.