Medicina prepaga. Desregulación, fusiones y crecimiento
La libre competencia entre empresas de Medicina prepaga y Obras Sociales puede hacer que los afiliados aumenten de los actuales 3 millones? a 7 millones en los próximos meses.
"El nivel teórico de pacientes posibles, aportantes en un Sistema de Salud prefinanciado en la Argentina, dada la situación económica es de 8.000.000.
Las compañías a las que les interese el negocio también deberán hacer un gran esfuerzo de calidad, control de calidad y capital para afrontar nuevas Obligaciones. Habrá más fusiones y concentración del mercado. La mayoría de la población cuenta con la cobertura de algún Sistema de Seguros Médico.
Según la Superintendencia de Servicios de Salud, 72% de los argentinos tiene cobertura privada o de las Obras sociales, y sólo 28% debe recurrir al hospital público como única alternativa.
Unos 10 millones de habitantes toman el servicio de una obra social sindical y otros 4 millones están afiliados a alguna de las 269 empresas de medicina prepaga.
A pesar de que pasaron ya cuatro décadas desde que se introdujo el Sistema de las prepagas en el país, todavía no hay ninguna legislación que las regule, garantizando los niveles de cobertura. Y los empresarios se muestran disconformes y/o apáticos con esta situación porque quedan comprendidos bajo la ley de defensa del consumidor.
Al mismo tiempo, las Obligaciones tributarias son muy desparejas en relación con el Seguro Social y el impuesto al valor agregado tuvo diferentes grados de aplicación en un período muy corto!
El Plan Médico Obligatorio (PMO) es otro punto crítico para el sector. No sólo porque los usuarios apelan ante las oficinas de defensa del consumidor y logran, en general, resultados favorables, sino porque el PMO debe ser aplicado tanto por las Obras Sociales Gremiales como por las prepagas que no reciben subsidios del Estado a través del Fondo de Distribución Solidaria.
En este momento hay que parar y observar: las Obras Sociales contribuyen al Fondo Solidario.
Qué naturaleza y de qué cosas impiden a las Prepagas o Medicina Gerenciada o Controlada hacer lo mismo. Es posible que no se dan cuenta, que el argumento es insostenible.
Tomen un Seguro, hagan lo mismo, tomen los recaudos. El PMO no es un monstruo del Lago Ness?. Es acercarse a la calidad de Servicio. En un Sistema de precios libres. ¿De qué se discute?.
La Sociedad se da cuenta de la restricción a Servicios y por eso el número de asociados no aumenta, como debería y podría hacerlo, sino que se reciclan: por supuesto, los más sanos y menos consumidores.
Ya que los más enfermos se quedan en la Cobertura original. Aumentado el Costo Directo de Publicidad y costos de producción, en vez de gastar esos recursos en Calidad de Servicios, a través de terceros aseguradores o el viejo y conocido ahorro, llamado Autoseguro. Ademas de políticas activas de captacion de socios con comercailizadores mas leales y planes más atractivos
De este síndrome se sale con calidad de Servicios mensurables por la población, gastando la energía en "cazar lo propio, en vez de hacer lobby para adueñarse de lo ajeno", segmentación de riesgo, inteligencia creativa y espíritu de emprendedores para tomar todo el mercado posible. Y algo de Capital contante y sonante. La naturaleza del capitalismo no reside solamente en cobrar, sino también en invertir.
Es más fácil ser el dueño del 70 %, de algo que crece, que ser el dueño del 100% de la nada, en decadencia y sin destino.
En la medicina prepaga los precios que se estipulan en cada uno de los planes ofrecidos están basados en cálculos actuariales sobre el riesgo de cada individuo. Basados en los principios de Bismarck del siglo pasado. Algo habría que reestudiar
En las Obras Sociales se establece un Sistema por el cual el afiliado aporta una parte de su salario, sin tener en cuenta variables como la edad o la cantidad de familiares a cargo del titular.
Un mercado concentrado
De las 269 empresas de medicina prepaga existentes, siete se reparten 37% de los afiliados.
En cuanto a la facturación, en un mercado total de US$ 2.100 millones, las ocho primeras firmas del ranking se llevan 44,5%. La mayor cantidad de empresas está ubicada en Capital Federal y Gran Buenos Aires y algo más de la tercera parte opera en el interior.
Claro que hay varios tipos de empresas, según su conformación Societaria y los Servicios que ofrecen. Así, pueden distinguirse:
prepagas propiamente dichas;
planes prepagos de las Obras sociales del personal de dirección;
prepagas pertenecientes a grupos gremiales médicos (creadas por los colegios médicos de una determinada región);
los Sanatorios y
hospitales de comunidad, y
las mutuales y
cooperativas.
Las empresas de medicina prepaga cuentan con planes colectivos por los que se abona una cápita sustancialmente más baja que la que se cobra a cada Socio en forma individual.
En términos generales, las prepagas cobran alrededor de 40% más que el mismo servicio ofrecido a través de las Obras sociales de personal de dirección.
Un Antes y un Después. Estamos Seguros?
El proceso de Desregulacion de las Obras sociales está generando profundos cambios en el Sistema de Salud Argentino. Hasta ahora solo empeoró el Sistema de Obras Sociales y bajó criticamente la rentabilidad y subsistencia de la medicina prepaga. Para empezar, se aceleró el ritmo de traspasos de afiliados entre entidades sindicales, al mismo tiempo que muchas de éstas cerraron acuerdos con empresas de medicina prepaga.
Por ejemplo, los más rentables del personal de la Unión Personal Civil de la Nación (UPCN) trabajan con Qualitas, Cemic y Staff Médico. Los más rentables del personal de la Obra Social del Seguro, los supervisores metalúrgicos y los árbitros deportivos se relacionan con Medicus. Los empleados de la industria del vidrio operan con Ceprimed/Mediplan; y el personal telefónico tiene un acuerdo de prestación con Aetna. En estos acuerdos, la Obra social retiene el manejo de los aportes y el control de gestión sobre la calidad de los Servicios, mientras que el sector privado aprendió a gerenciar padrones más masivos, pero no tan bien como se piensa.
Otra vez repito que estamos levantando columnas de vidrios, haciendo tostadas.
Durante la última década, cuando las fusiones y adquisiciones, igual que en muchos otros sectores de actividad, estuvieron a la orden del día. Ejemplos: En 1994 los chilenos de Interclínicas compraron Ceprimed y Mediplan. Un año más tarde, el Exxel Group adquirió Galeno, Life y Tim y las fusionó en SPM. Y fracasó y ya las vendió.
En 1996 Top Family de Argentina compró Omaja, la prepaga vinculada con la comunidad japonesa. Swiss Medical de Argentina compró CIM, Salud, Diagnos y Optar en 1997. Y absorbió parte de APS. En el mismo año, Colmena Golden, de Chile, compró la Clínica Olivos y Cross Vida 3 se quedó con Clío.
El BANCO HSBC adquirió el paquete del Banco Roberts y con ello incorporó a la prepaga local Docthos. Sanitas de Colombia compró Nubial en 1997. Y otras, otras y otras absorciones, fusiones ventas y compras. En 1998 Adeslas de España compró el Centro Médico Santa Fe, el Centro Médico Santa Isabel y Omaja Top Family.
Luego Incorporó a la Clinica Bazterrica. El año pasado surgió Euromédica, que se divide en partes iguales entre el BBV Francés y Adeslas, la aseguradora de salud del grupo Aguas de Barcelona.
También en 1999 Aetna compró Amsa, por un monto cercano a los US$ 120 millones. Y pocas semanas atrás la holandesa ING se quedó con todas las filiales internacionales de Aetna a cambio de US$ 7.700 millones. También durante 1999, la local Acción Médica compró Ampri.
Las Fusiones, en una de esas, son el nuevo nombre de los fracasos previos de sus iniciales componentes, o la venta encubierta de una mala gestión. Aunque esta mala gestión dependa de terceros: Estados, corridas de bolsa, depresiones económicas, o serios errores de contacto con su beneficiarios, etc. Nuevas reglas, otros jugadores.
El mercado de la salud argentino se está preparando para competir, pero no encontró el sentido, su propia naturaleza útil
Para participar de la puja por la seducción de nuevos clientes, las empresas de medicina prepaga deberán cumplir con varios Requisitos. Entre ellos,
tener un capital mínimo de U$S 3 millones en el caso de aquellas firmas que quieran establecerse y dar Servicios a escala nacional. Si se inscriben sólo en la Capital Federal y el Gran Buenos Aires, el monto de patrimonio baja a 2 millones, y se reduce a 1 millón por provincia para aquellas que elijan sólo algunas jurisdicciones.
Deberán presentar, además, un Plan Médico Asistencial, que deberá contener como mínimo las prácticas y Servicios comprendidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO), una cartilla con el listado de prestadores y la declaración jurada de éstos conformando su participación.
El PMO obliga a las prepagas a cubrir por lo menos las mismas prestaciones obligatorias que las Obras sociales. Vigente desde fines de 1996, este régimen comprende la atención Primaria, incluida la materno-infantil y las enfermedades oncológicas, a través de médicos de cabecera y especialistas.
El PMO establece también que desde el momento de la afiliación el beneficiario está cubierto en su atención médica, ya que no pueden existir períodos de carencia o exclusiones. A pesar de ello, las prepagas suelen excluir de su menú de atención la toxicomanía, la geriatría, los trasplantes o el Sida.
En este contexto, ya se observan movimientos de las empresas para hacer frente al nuevo escenario competitivo.
Las prepagas del interior comenzaron a asociarse.
Para ser competidores fuertes deben cumplir otro requisito fundamental: la cobertura geográfica. De esta manera, y aunque las reglas de juego de la competencia regulada están en plena discusión,
las prepagas se orientan hacia un destino de fusiones y alianzas estratégicas. Demás estará decir que esto no esta reglamentado,
por lo tanto los clientes o usuarios tienen miedo al semifraude que se propone, o la seudocalidad que no se audita.
Y que les consta, no siempre.
De ahí la concentración en las más creíbles.
Dependiendo de un tribunal de asociaciones de consumidores en vez de tribunales científicos y médicos, en un marco legal reglamentado.
Que dicho sea de paso ¿donde están, los tribunales médicos y científicos?
La salud tiene precio
Los precios varían de acuerdo con los tipos de planes. Para un plan cerrado tomado por un cliente menor de 30 años, la cuota promedio es de US$ 68. Para contratar un plan cerrado con habitación individual la suma asciende a un promedio de US$ 106. En el primer grupo la cuota más baja corresponde a la Cooperativa Médica de Provisión y Crédito de Villa María, con $ 21,5; y la más alta a la empresa Asist Med con $ 155 (IVA incluido)
Para el plan con habitación individual el precio más bajo es ofrecido por Sami Total de Bahía Blanca que cobra una cuota de $ 41. Y él más alto corresponde a Qualitas que factura $ 186,8. La compañía que está más cerca del promedio es Staff Médico, que cobra $ 106,1. El cliente que quiera acceder a un plan abierto con habitación individual deberá pagar un promedio de $ 170
En este caso, la cuota más baja la ofrece el Sistema Médico Pampeano ($ 50,8) y la más alta, Asist Med con $ 474. Más cerca del precio promedio se encuentra Clío Médica Privada, una empresa con Sede en Vicente López que cobra $ 170,2.
El plan matrimonio incluye una pareja de 35 a 40 años con dos hijos menores. También aquí los precios mantienen oscilaciones importantes.
El promedio para el plan más accesible, el que se ofrece con habitación compartida, es de $ 180.
Dentro de este grupo el plan más económico corresponde a Sami Total, de Bahía Blanca, que cobra $ 65. En la otra punta, Ose cobra $ 696 por mes para el grupo familiar. El promedio para el plan con habitación individual se ubica en $ 333. El más económico es ofrecido por Sami Total que factura $ 153, y él más caro tiene el sello de Qualitas, que factura $ 601,1. Por último, el plan abierto promedia $ 446. Cami, una empresa de Tandil, cobra $ 135 mientras Osde trepa a $ 1.608.
Si bien se toman índices promedio para cuantificar, y así poder clasificar las ofertas que se presentan en el mercado, es interesante observar los múltiples planes que ofrece cada compañía. Por ejemplo, Qualitas tiene nueve propuestas para su plan individual sin coseguro.
Libertad para elegir.
El gobierno decretó recientemente la libre elección de Obra social y del Sistema de salud que regirá a partir del 1º de enero de 2001. Que ya sabemos que No rige.
Un nuevo ente regulador del servicio de salud controlará la calidad de las prestaciones. El IVA que tributan las prepagas se incorporará al Fondo de Distribución Solidaria (FDS), que se incrementará a $ 610 millones. Los aportantes de mayores ingresos derivarán mayor porcentaje de su contribución al Fondo de Distribución Solidaria, subsidios a las Obras sociales deficitarias y se lanzará un proceso de reestructuración y fusiones.
Para las empresas de medicina prepaga que quieran recibir los aportes legales obligatorios de nuevos afiliados, se fija el criterio de admisión obligatoria de todo beneficiario, así como un mínimo y máximo de afiliados. Los analistas coinciden en que el mercado se concentrará más aún y, más allá de las grandes, sobrevivirán nichos por regiones o por segmentos de clientes. Aunque la búsqueda de clientes no será tan despiadada como en el caso de las telecomunicaciones o de las AFJP, todos apuestan a que la Desregulacion depurará el mercado y aumentará la cantidad de asociados, sobre todo dentro del sector con ingresos superiores a los $ 800 mensuales. Se calcula que el número de clientes podría aumentar de los actuales 3 millones a 7 millones en los próximos años.
En este panorama se prevén múltiples alianzas. En primer lugar, entre las prepagas y las Obras sociales para afianzar sus VENTAJAS competitivas y lograr fuertes economías de escala. Se trata de asociaciones entre algunas de las diez primeras Obras sociales con algunas de las diez primeras prepagas. Al fín los intereses de clase se juntan. Falta que se junten todos los intereses de clase. Para un mejor desarrollo. En segundo término, asoman proyectos matrimoniales entre empresas y Obras sociales de menor porte para ampliar su capacidad de competir.
Por último, es de esperar que se produzcan absorciones de las menores por parte de las mayores. o de mejor imagen ante los consumidores y con tribunales médico-científicos.
APENDICE.
Modelos importados
La atención médica presenta diferentes modelos de servicio en cada país. Algunos privilegian los sistemas de atención públicos, mientras que en otros el sector privado presenta un mayor grado de desarrollo. Algunos ejemplos:
Estados Unidos.
El Estado no garantiza el acceso a la salud.
De allí el gran desarrollo que alcanzó el Sistema de Seguros privados.
Todavía hoy, 10% de la población carece de cobertura.
Los modelos que se asemejan a los sistemas de la Argentina se denominan Managed Care Organization (MCO) Se destacan dos tipos:
las Health Maintenance Organizations (HMO) y
Las Preferred Providers Organizations (de prestador preferido o PPO)
Este modelo ofrece una reducción en la prima o en el copago si el beneficiario acepta asistirse con determinados profesionales y hospitales.
Estas organizaciones negocian precios con un grupo de prestadores y los beneficiarios no deben Realizar pagos adicionales en el momento de atenderse.
El modelo HMO ofrece una cobertura suficientemente amplia que Incluye los aspectos preventivos, diagnósticos y terapéuticos tanto en consultorio como en domicilio y en internación.
Brasil.
Hay Cinco subsectores:
la medicina de grupo,
las cooperativas,
las empresas de Autogestión privadas y públicas,
los Seguros de salud y
Los planes de administración.
La medicina de grupo puede operar clínicas y hospitales propios.
Administran Servicios propios o de terceros y prestan Servicios a sus asociados.
En este grupo, 90% ofrece Servicios de cartilla y sólo 10% utiliza el Sistema de reintegros.
Las cooperativas médicas cubren Servicios médicos y hospitalarios pero no otorgan reintegros porque son planes cerrados.
Las empresas de Autogestión utilizan los recursos de terceros y el reintegro con valores previamente concertados.
Las aseguradoras no pueden operar hospitales ni clínicas propias.
Los planes de administración utilizan recursos de terceros y reintegro de gastos previamente concertados.
España.
El sector privado ofrece cobertura a 14% de la población.
La mayor parte de los gastos médicos de las aseguradoras se destina a la atención Primaria.
La principal razón es que los pacientes suelen preferir el Sistema sanitario público cuando se enfrentan a enfermedades graves o en los casos de hospitalizaciones, y utilizan Seguros privados para dolencias menores.
En la actualidad existen 136 compañías aseguradoras en España.
Las primeras tres, Asisa, Sanitas y Adeslas, concentran más de la mitad de los ingresos del sector y las diez mayores dominan 85% del mercado.
Reino Unido:
Alrededor de 11% de la población está cubierta por Seguros privados, en general, autónomos y empleados de alto nivel de ingresos.
Esta cobertura se utiliza como complemento del National Health Service para
aumentar las posibilidades de elección de los médicos,
evitar las listas de espera para cirugías no urgentes y acceder a la mejor hotelería. Parecido y diferente
Las empresas de medicina prepaga son administradoras de recursos destinados a la salud.
Los asociados contratan un plan de cobertura médica con una gama de Servicios y se comprometen a pagar una cuota periódica fija.
La compañía debe administrar esos recursos, adjudicándolos a cada paciente de acuerdo con su necesidad y con el Tipo de plan contratado.
Se trata de entidades privadas y, mayoritariamente, con fines de lucro.
En cambio, las Obras sociales son entidades de derecho público no estatal, y no tienen fines de lucro.
También son diferentes en el Sistema de afiliación: en las Obras sociales es compulsiva,
mientras que en las prepagas, en tanto servicio privado, es voluntaria.
Los recursos económicos de las Obras sociales provienen de los aportes de empleados (3% del salario) y empleadores (5% de la nómina salarial)
Los recursos de las prepagas, en tanto, provienen del pago de las cuotas de sus asociados, que se relacionan con el nivel de cobertura del plan elegido.
Existe en los sistemas prepagos un estricto régimen de admisión.
El ejemplo típico es que no se cubre ningún parto con menos de nueve meses de antigüedad.
En las Obras sociales, el trabajador y su familia tienen derecho a las prestaciones desde el momento mismo en que se les realiza el descuento correspondiente."
El Dr. Mario Ignacio Cámera, MIC, fue asesor ad-honorem de la Honorable Cámara de Diputados de la Nación que promulgó la ley, sobre el PMO.
Fuente: Mercado, Clarín, La Nación
