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TÍTULO: Enfoque Foniátrico en los Pacientes con Disfagia
AUTOR: Zonia Gazal. Médico Cirujano.
Especialista en Foniatría. Ministerio de Salud y Desarrollo Social.
Departamento de Rehabilitación Médica.
Postgrado de Foniatría.
INSTITUCIÓN: Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Departamento de Rehabilitación Médica.
Postgrado de Foniatría.
CORRESPONDENCIA: Dra. Zonia Gazal. Instituto Nacional de Rehabilitación Médica. Brisas a Rosario.
San José, Caracas. Zona Postal: 1010 A
SOLICITUD DE SEPARATAS: Dra. Zonia Gazal. Instituto Nacional de Rehabilitación Médica. Brisas a Rosario.
San José, Caracas. Zona Postal: 1010 A
Enfoque foniátrico en pacientes disfágicos
RESUMEN
Se realizó un estudio de tipo descriptivo y corte transversal para determinar alteraciones foniátricas
en pacientes disfágicos. La muestra de 31 pacientes (35-85 años), fue obtenida de dos instituciones
de salud en Caracas. Se efectuó a los pacientes examen foniátrico, audiometría, endoscopia
laríngea y videofluoroscopia.
Toda la muestra presentó alteración a) en los órganos fonoarticulatorios -un elevado porcentaje
presentó alteración en su movilidad en asociación con defectos de voz y habla-. b) en la respiración
con fines fonatorios.
La causa más frecuente de disfagia en la muestra fue la neuromuscular, y la fase faríngea fue la
más alterada; ambas situaciones podrían explicar las alteraciones a nivel foniátrico, ya que
se trata de la vía aerodigestiva superior, sustrato común de tres funciones: respiración,
deglución y comunicación oral. se comprueba la importancia del Foniatra en la valoración de
estos pacientes, para su diagnóstico y rehabilitación.
Palabras Clave: Deglución; Disfagia; Foniatría; Trastornos de la Voz; Trastornos del Habla; Adultos
INTRODUCCIÓN
En una revisión hecha a la literatura médica nacional encontramos que no se aborda el tema de la
disfagia desde el punto de vista foniátrico, a pesar de que el especialista en Foniatría trabaja
a diario con pacientes que dentro de su problema de comunicación pueden presentar alteraciones del tracto
aéreo digestivo superior. Este tracto es único en su característica de sostener tres funciones:
la conducción de la respiración, la conducción de los alimentos y la vehiculización
periférica de la comunicación oral. Este tracto es capaz de cambiar de una función a otra
en fracción de segundos y producir un amplio rango de variaciones sistémicas dentro de cada función.
En Estados Unidos, la Disfagia, ocurre aproximadamente en el 13- 14 % de los pacientes hospitalizados en cuidados
agudos, en 30- 35% de los pacientes en centros de rehabilitación y en 40-50 % de pacientes en centros privados,
siendo el Patólogo del Lenguaje quien ha estado activamente involucrado en la investigación de técnicas
de evaluación óptimas y estrategias de tratamiento para pacientes con Disfagia Orofaríngea,
desde 1930 (30).
En Venezuela, aunque no hay datos disponibles, sabemos que los médicos Otorrinolaringólogos , Gastroenterólogos,
Neurólogos y Foniatras, atienden a pacientes con disfagia pero no los rehabilitan. En otros países
existe un equipo multidisciplinario encargado de estos pacientes: En Estados Unidos, el equipo está dirigido
por el Otorrinolaringólogo y el Patólogo del Lenguaje; en Italia y Francia el médico Foniatra
en conjunto con el Ortofonista; en España, el Foniatra y la Logopeda; y en Brasil el Foniatra y el Fonoaudiólogo.
Por lo tanto en Venezuela hace falta que el Foniatra se adentre más en este campo, y participe en equipos
multidisciplinarios para rehabilitar esta patología y los trastornos de habla y voz que la acompañan.
La disfagia es un problema complejo que debe ser manejado por un equipo multidisciplinario que incluye (dependiendo
de la causa): médico Gastroenterólogo, Neurólogo, Foniatra, Otorrinolaringólogo, Neumonólogo,
Radiólogo, Odontólogo, Fisiatra y Nutrólogo, además, de un equipo técnico especializado
integrado por: Terapista del Lenguaje, Terapista Ocupacional, Fisioterapista y/o Enfermera.
Según RANDALL Y SCHECHTER (39) la Disfagia, o dificultad para deglutir, se define como cualquier defecto
en la captación o el transporte de nutrimientos necesarios para conservar la vida. En nuestro estudio solo
nos avocaremos a la Disfagia del segmento Orofaríngeo, ya que la Disfagia Esofágica es competencia
del médico Gastroenterólogo.
En base a las diferentes clasificaciones hechas de los estadios de la deglución normal por diferentes autores
(17, 19, 24, 37, 46), se ha resuelto formar una clasificación, donde se aborden los aspectos más
importantes y que incluya de manera más completa todas las funciones:
1) Fase Anticipatoria
2) Fase Preparatoria
3) Fase oral
4) Fase orofaríngea
5) Fase faríngea:
- Faríngea proximal
- Faríngea distal
6) Fase Faringoesofágica
7) Fase Esofágica
La clasificación de la Disfagia se realiza desde el punto de vista: anatomo funcional, grado de severidad,
y fisiopatológico ( 13, 19, 28, 39, 41, 47). Para fines didácticos y por ser la que se ha utilizado
en el trabajo se ha resuelto escoger la clasificación desde el punto de vista: fisiopatológico, la
cual clasifica a la disfagia según el mecanismo que la produce, y esta a su vez se subclasifica desde el
punto de vista etiopatogénico.
Los síntomas y signos de la disfagia, no son específicos para la identificación de la causa
subyacente, ni son capaces de identificar la anormalidad anatómica o fisiológica específica
causante de los síntomas, en muchos de los casos y de manera segura y objetiva. Sin embargo y a pesar de
esto, una cuidadosa historia clínica, es generalmente la clave en la diferenciación entre Disfagia
orofaríngea y esofágica. Si continúa confuso el diagnóstico, a pesar de la historia
y el examen físico, están indicadas pruebas de laboratorio, dependiendo de los signos obtenidos del
paciente: enzimas musculares, Hormonas tiroideas, niveles de Cobalamina o Anticuerpos Antiacetilcolina.
A esto sigue una selección ordenada de estudios complementarios, según el caso, como el Esofagograma
con bario, el Esofagograma con contraste de aire, la Manometría, la Manofluorografía, la Valoración
endoscópica flexible de la deglución con prueba sensorial, la Centelleografía, la Ultrasonografía,
la Auscultación cervical, el Test de Medición del tiempo de deglución, el Test de la Tinta
azul.
La Videofluoroscopia es el método más comúnmente utilizado para el diagnóstico de pacientes
con sospecha de Disfagia Orofaríngea. Este estudio es realizado en la sala de fluoroscopia del servicio
de radiología, con la presencia del Radiólogo y el Foniatra.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se efectuó un estudio epidemiológico de tipo descriptivo transversal dirigido a detectar cuáles
son las alteraciones Foniátricas en los
pacientes con diagnóstico de Disfagia.
La muestra estudiada estuvo integrada por 31 pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 36 a 85
años con diagnóstico de Disfagia que acudieron referidos por médicos Foniatras y Neurólogos
del Hospital "Dr. Francisco Rísquez" y del Instituto Nacional de Rehabilitación que cumplían
con los criterios de inclusión y exclusión, para ser evaluados por el investigador, previa autorización
del paciente ,en el Servicio de Foniatría del Instituto Nacional de Rehabilitación, en el lapso comprendido
entre 01 Enero al 31 de Agosto del año 2000. Los criterios de inclusión fueron: Tener más
de 13 años de edad, diagnóstico de disfagia y examen del Lenguaje normal. Se excluyó a los
pacientes con los siguientes diagnósticos psiquiátricos: Retardo Mental, Esquizofrenia, Enfermedad
de Alzheimer, Psicosis, así como aquellos que presentaron alteraciones en el lenguaje espontáneo,
inducido o repetido.
PROCEDIMIENTO APLICADO AL ESTUDIO
Se practicó a todos los integrantes finales de la muestra el Examen Foniátrico, el cual recogió
antecedentes personales y familiares vinculados con su enferemdad actual, interrogatorio funcional por sistemas,
hábitos psicobiológicos, exámen físcio general, examen de los órganos fonoarticualtorios,
examen de los pares craneales, examen del lenguaje, el habla y la voz, examen clínico de la deglución,
examen fonemático. Se efectuó endoscopia laríngea transnasal, en la cual se detallaron los
aspectos concernientes a la deglución. En los casos en que estuvo indicado para precisar el diagnóstico,
se efectuó videofluoroscopia de la deglución. Los datos fueron convenientemente tabulados para su
análisis y para la extracción de datos para la discusión.
RESULTADOS
La edad promedio de los pacientes fue de 60 años, con una desviación estándar de 11,07 años,
La mediana fue igual a 57 años, y el modo igual a 52 años. La proporción de sexos fue de 2:
1, predominando el sexo femenino. En el presente estudio, la muestra estuvo conformada por 31 pacientes, en la
que predominó el grupo de edad de 56 años, con un 35,52 %, y el sexo predominante fue el femenino
con un 19,4 % del total de la muestra.
La combinación de: enfermedad neurológica e hipertensión arterial como antecedente patológico
fue la que predominó en un 19,34 % en igual proporción para ambos sexos con 9,67 . la causa más
frecuente de la Disfagia estuvo representada por la Neuromuscular con un porcentaje total del 71 %, a predominio
del grupo de edad: 56- 65 años la Fase Faríngea, como fase de la deglución más alterada
con 58 %En el estudio realizado por Caterina Pistarini (38), se observó que el déficit más
frecuente de la deglución en el paciente con daño neurológico vascular o traumático
está representado por un reflejo de la deglución ausente o disminuido (fase orafaríngea).
Predominó la presencia de 0 a 4 síntomas asociados a la Disfagia con 61,27 % del total de la muestra,
a predominio de la causa neuromuscular: 51,6 %. En orden decreciente, predominó la sensación de ahogo
con 71 %, seguida de la tos y el babeo, se presentaron cada una en el 58 %, halitosis en el 54,8 %, acidez estomacal:
42 %, sensación de alimento atascado a nivel retroesternal: 38,7 %, regurgitación nasal u oral con
25,8 %, odinofagia: 13 %, sensación de plenitud postprandial: 35,4 %, e infección respiratoria y
dolor toráxico con 9,6 % en cada una.Los resultados se comparan a los del estudio de R. Rothstein (41),
donde destaca que la disfagia orofaríngea está acompañada de regurgitación, sensación
de ahogo, babeo, tos, algunos pacientes describen sensación de alimento atascado a nivel superior del esternón,
condiciones respiratorias asociadas como: neumonía, absceso pulmonar u obstrucción aérea superior
Se observa que predominan de 3 a 4 pares craneales afectados, con el 42%,a predominio de la causa neuromuscular
con 35,5 %,Se observó que predominó la alteración de voz y habla, en forma combinada, como
motivo de consulta concomitante, con el 48,5 %, seguida de alteración en la voz con 35,5 %.
DISCUSIÓN
Los Resultados en cuanto a la edad de aparición de la disfagia coincide con el estudio realizado por Barbara
C. Sonies (43), quien observó predominio de la Disfagia Orofaríngea en personas sobre los 60 años.
En los estudios de Cook I. J. (8) la prevalencia de Disfagia Orofaríngea en pacientes mayores de 50 años,
fue del 16 al 22 %.
El hallazgo de los antecedentes de Enfermedad neurológica e hipertensión arterial como los más
frecuentes coincide con los estudios realizados por Jeri Logemann (31), Michael Broniatowski, Richard B Lazar,
Robin D. Rothstein, y Kelly William (5, 28, 41, 47) . Así mismo, la etiología de accidente cerebrovascular
como la primera en frecuencia coincide con los estudios realizados por G. Ruoppolo e coll (15), Cook I.J., Robin
Rrothstein y Kelly William (8, 41, 47).
En nuestro estudio conseguimos que la fase más comunmente alterada fue la faríngea, coincidiendo
a su vez, con el estudio de Richard B. Lazar (28).Cook I.J. (8), subrayó, que una proporción substancial
de los pacientes hospitalizados con disfagia, presentan problemas orales o faríngeos, identificándose
con los estudios de Ana M. Furkim (14), quien establece además que los pacientes que cursan con disfunción
neurológica, raramente presentan comprimiso a nivel esofágico Igualmente coinciden K. Williams (47)
y Piemonte (37).
En cuanto a nuestros resultados en habla y voz obtuvimos semejanzas con el estudio de K. Williams en el cual (47),
los pacientes con disfagia orofaríngea, pueden quejarse de disartria o tener una voz nasal, por debilidad
concomitante. Este estudio está apoyado por el realilzado por Cook (8).
Como reflexión final recomendamos la evaluación de Disfagia tanto en niños como en adultos,
en futuros estudios estadísticos para conocer la incidencia en nuestro país. También exhortamos
a una evaluación integral y exhaustiva del paciente con Disfagia, que permita ubicar topográficamente
la alteración y así manejar de forma adecuada el tratamiento rehabilitatorio. Es necesaria la evaluación
multidisciplinaria del paciente con diagnóstico de Disfagia para poder así completar el enfoque integral;
en este equipo el Foniatra, es el médico llamado a dirigir y conducir los aspectos relativos a la rehabilitación
del paciente, quien por este enfoque obtendría una mejor calidad de vida.
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