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La vejiga luego de lesiones de la médula espinal

 

 

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  1. DISFUNCION VESICAL NEUROGENICA.
  2. SONDA VESICAL PERMANENTE.
  3. SONDA VESICAL INTERMITENTE.
  4. FASE DE ESTABILIZACIÓN DE LA VEJIGA.
  5. VEJIGA NEUROGENICA.
    1. Clasificación de la vejiga neurógena

    2. Vejiga Neurógena Hiperrefléxica

    3. Vejiga de Neurogena Arreflexia

    4. Vejiga Neurógena de comportamiento Mixto

    5. Causa de la vejiga neurogénica

    6. Síntomas de la vejiga neurogénica

    7. Diagnostico la vejiga neurogénica

    8. Complicaciones de la Vejiga Neurógena

    9. Infecciones del tracto urinario

  6. MANEJO UROLÓGICO.
    1. Control de la vejiga neurogénica

    2. Maniobras físicas para facilitar el vaciamiento vesical

    3. Entrenamiento vesical

    4. Sistemas De Eliminación Vesical

    5. Métodos para el control de la incontinencia

    6. El colector de orina

    7. Bolsas de pierna

    8. Las bolsas de cama

 

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Algunas lesiones de la medula espinal van seguidas por HENRY CASTILLO COLORADO interrupción del control nervioso de la micción. La vejiga normal esta inervada de la siguiente forma:

 

La innervación simpática proviene del primero y segundo segmentos lumbares de la médula espinal.

 

La inervación parasimpático proviene del segundo, tercero y cuartos segmentos sacros de la medula espinal.

Las fibras nerviosas sensitivas ingresan a la medula espinal por encima de los segmentos mencionados.

 

Se produce vejiga atonica durante la fase de shock medular inmediatamente después inmediatamente de una lesión y puede durar de pocos días a varias semanas. El músculo de la pared vesical esta relajado, el esfínter de la vejiga esta fuertemente contraído (perdida de inhibición de los niveles superiores) y el esfínter de la uretra esta relajado. La vejiga se distiende enormemente y por ultimo desborda.

 

La vejiga refleja automática aparece después de que el paciente se ha recuperado del shock medular, siempre y cuando la lesión medular se ubique por encima del nivel de la eferencia simpática (S2,S3,S4). Los impulsos eferentes pasan hacia el músculo vesical, el cual se contrae; el esfínter de la vejiga y el esfínter de la uretra se relajan. Este reflejo simple ocurre cada 1 a 4 horas.

La vejiga autónoma es el trastorno que se presenta si se destruye la parte sacra de la medula espinal o si secciona la cola de caballo. La vejiga no tiene ningún control autónomo ni voluntario. La pared vesical esta flácida y la capacidad de la vejiga aumenta muchísimo. Se llena hasta su capacidad y rebasa, lo que produce es un goteo continuo.

 

La vejiga puede ser vaciada en parte por compresión manual de la parte inferior de la pared abdominal anterior, pero la infección urinaria y los efectos de la presión retrograda sobre los uréteres y los riñones son inevitables.

 

5.1. Disfunción vesical neurogénica.

 

Llamamos vejiga neurógena o disfunción vesical neurogénica al estado patológico caracterizado por la pérdida del funcionamiento de la vejiga debido a la interrupción total o parcial de las vías, de los centros de la micción o de los nervios que llegan hasta ella.

 

Cuando se produce una lesión en la médula espinal debida a un traumatismo o a una enfermedad, la normal comunicación de la vejiga con el cerebro se ve interrumpida. Por tanto, las informaciones que se envían al cerebro indicando que el llenado vesical se ha producido, no pueden llegar a su destino y por tanto no pueden hacerse conscientes; de igual forma tampoco llegan a la vejiga la ordenes oportunas para que se abran los esfínteres mientras se contrae el músculo detrusor (coordinación vésico-esfinteriana), ni por supuesto se podrán evitar tampoco las contracciones vesicales mientras la vejiga se está llenando. Así pues, esta desconexión que impone la lesión medular, daña seria y definitivamente el normal funcionamiento de la vejiga e incluso en dependencia del tipo y extensión del daño medular provocado, se puede prever con cierta aproximación un determinado tipo de alteración vésico esfinteriana. De tal forma, que en el caso de lesiones medulares completas, es apropiado esperar una ausencia del deseo de orinar cuando la vejiga está llena; no se pueden controlar los escapes de orina cuando la vejiga urinaria involuntaria e incontroladamente se contrae, escapes que pueden ser muy frecuentes si la vejiga se contrae a menudo, siendo la norma una imposibilidad de retener la orina hasta un momento socialmente adecuado (incontinencia urinaria), ocurriendo el escape en cualquier momento y situación (Fig.10).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIGURA No 10

 

Cuando la vejiga se llena mucho tampoco se podrán llevar a cabo adecuadamente las órdenes de vaciamiento de la misma dando lugar a una retención vesical.

 

De forma simplificada y en términos generales, existen dos tipos de comportamiento vesical. Una forma que se suele ver en tetrapléjicos o parapléjicos con niveles altos, consiste en vejigas que se contraen espontáneamente a menudo, con mayor o menor dificultad en el vaciado dependiendo de cómo se comporten los esfínteres, y que se caracterizan por la existencia de frecuentes e incontrolados escapes de orina, sin presentar además sensación de llenado vesical (deseo de orinar).

 

La otra forma corresponde frecuentemente a parapléjicos con niveles de lesión medular bajos, en los que la vejiga no se contrae espontáneamente, o se contrae con poca fuerza, en todo caso insuficiente como para lograr el vaciado vesical completo, siendo necesario ayudar a su vaciamiento con la musculatura del abdomen o apretando la zona que corresponde a la vejiga con la mano (maniobra de Credé).

 

Según el momento evolutivo de la lesión medular (tiempo transcurrido desde el momento en que se produce la misma) podemos diferenciar dos etapas en las que el comportamiento y la función vesical y esfinteriana varían.

 

El tiempo que se tarda en pasar de una etapa a otra es diferente en cada paciente y está muy relacionado con las características de la lesión e incluso con los hábitos vesicales previos al daño medular. Estas fases son:

 

 

Fase de Shock medular

 

Inicialmente, y con independencia del nivel (cervical, dorsal, lumbar) donde se produce la lesión medular y del grado completo o incompleto de la misma, nada más producirse un trauma agudo de la médula espinal, lo primero que ocurre es una falta de actividad nerviosa por debajo de la zona medular lesionada, es decir, se produce una fase temporal de inexcitabilidad pasajera de la parte de médula situada por debajo de la lesión, donde cualquier funcionamiento voluntario o involuntario de la vejiga estará abolido. Por ello, durante esta etapa inicial de la lesión medular traumática, la vejiga es incapaz por sí sola de expulsar la orina al exterior, existiendo una tendencia a la retención urinaria, almacenándose la orina dentro de la vejiga, hasta que la presión dentro de la misma es lo suficientemente alta como para vencer la resistencia que opone a la salida de orina el sistema esfinteriano vesical (cuello vesical esfínter externo de la uretra), escapándose entonces gota a gota, dando lugar a la denominada incontinencia urinaria por rebosamiento.

 

 

FIGURA No 11

Con la lesión medular no se siente el deseo de orinar, y cuando se acumula mucha orina en la vejiga, se producen escapes.

 

 

La vejiga en estas condiciones de inexcitabilidad en las que no es posible una actividad vesical para expulsar la orina al exterior, recibe el nombre de vejiga paralítica o vejiga atónica, ya que las fibras musculares de su pared (detrusor urinario) se encuentran totalmente relajadas, siendo incapaces de contraerse.

 

 
5.2. Sonda Vesical Permanente.

 

En una primera etapa se utilizará la sonda vesical permanente que permite el vaciamiento de la vejiga de forma permanente. Se trata de un tubo que una vez introducido en la vejiga se inmoviliza como un balón, inflado desde fuera, para evitar que se salga (Fig. 12)

 

 

 

FIGURA No 12

 

 

 

5.3.  Sonda Vesical Intermitente

 

El objetivo es de asegurar que en el interior de la vejiga no vaya a haber nunca mas de 400 cc de orina ( cantidad máxima de líquido por encima de la cual se considera que la distensión de la musculatura vesical puede ser excesiva y dar lugar a un daño definitivo en las fibras musculares del detrusor), se restringen inicialmente los líquidos a 2 vasos de agua (400 cc) cada 6 horas, realizándose precisamente los cateterismos vesicales cada 6 horas para vaciar la vejiga (Fig. 13)

 

Durante esta fase, independientemente del nivel y tipo de lesión medular, la vejiga no puede contraerse por sí misma llegando a retener grandes cantidades de orina que podrían dilatar excesivamente su pared si no se toman las medidas adecuadas (sondajes vesicales periódicos y restricción de la ingesta) para el llenado y el vaciamiento regular.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIGURA No 13

 

Durante un tiempo la vejiga necesitará ser evacuada de orina regularmente mediante sondaje vesical intermitente.

 

 

 

5.4. FASE DE ESTABILIZACIÓN DE LA VEJIGA

 

Una vez pasada la fase de shock, la médula aislada inicia su funcionamiento de forma independiente sin estar sometida a ningún control ni influencia cerebral. Poco a poco comienzan a recuperarse los reflejos iniciándose también el funcionamiento de la vejiga y de los esfínteres.

 

En condiciones normales, la contracción vesical coincide con la apertura de esfínteres. Cuando ocurre una lesión medular no coincide, a veces, la contracción de la vejiga con la apertura de los esfínteres generándoles altas presiones en su interior (Fig.14)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIGURA No 14

 

 

5.5 VEJIGA NEUROGENICA

Son las alteraciones de la función de la vejiga, que provienen de una lesión de la médula espinal, de los nervios periféricos o de algún otro nivel del sistema nervioso. Así como se puede perder el control del movimiento de una extremidad (pierna o brazo), también se pierde el control de la vejiga, que actúa sin recibir órdenes del paciente.

La vejiga neurogénica también puede denominarse vejiga neuropática. Los músculos y los nervios del aparato urinario trabajan juntos para contener la orina en la vejiga y vaciarla en el momento apropiado.  Los nervios llevan mensajes de la vejiga al cerebro y del cerebro a los músculos de la vejiga para decirles cuándo deben contraerse o relajarse. En la vejiga neurogénica, los nervios que supuestamente llevan estos mensajes no funcionan adecuadamente, paralizando fundamentalmente la vejiga.

 

5.5.1. Clasificación de la vejiga neurógena

 

Una vez superada la fase de Shock medular, en dependencia del nivel, tipo y grado de lesión, y al menos para poder comprender que ocurre tras una lesión medular, se puede establecer una clasificación de la vejiga neurógena basándose en la situación anatómica de donde se localiza la lesión medular. De esta forma se pueden diferenciar tres tipos diferentes de vejigas:

 

1. Vejiga neurógena hiperrefléxica (automática).

2. Vejiga neurógena arrefléxica (autónoma).

3. Vejiga neurógena de comportamiento mixto

 

Vejiga Neurógena Hiperrefléxica

 

Se presenta cuando hay lesiones en la parte superior de la medula, generalmente por encima de t12, las cuales se comportan como una lesión de neurona motora superior. En estos casos existe actividad refleja y el estimulo del glande, de la mucosa uretral, de la mucosa vesical o del detrusor produce contracción de la musculatura del piso pélvico y de esfínter anal. No existe una conexión cerebral que produzca estímulos aferentes y eferentes y que regule la función, tampoco existe un balance entre las fuerzas que expulsan y retienen la orina.

 

Hay casos en los cuales no hay una verdadera sensación de repleción vesical pero los pacientes experimentan algunas sensaciones mediadas posiblemente por el sistema autónomo, como el calor y el escalofrió, la cefalea el prurito, el aumento del automatismo medular y la piló erección, las cuales indican la necesidad de un vaciamiento urgente.

 

 

5.5.3 Vejiga de Neurogena Arreflexia

 

Se presenta en las lesiones de la cola de caballo o del cono medular y se manifiesta de un modo semejante al shock medular; la micción ocurre por rebosamiento. En ocasiones la capacidad vesical se amplia enormemente pues no hay acto reflejo que produzca relajación del esfínter.

 

 

5.5.4.Vejiga Neurógena de comportamiento Mixto

 

En algunos casos de lesiones medulares en las que la afectación o la destrucción del centro sacro miccional o de sus conexiones nerviosas con la vejiga es solamente parcial, se produce un tipo de vejiga neurógena que, por tener características tanto de las vejigas automáticas como de las vejigas autónomas, recibe el nombre de mixta, y cuya funcionalidad y comportamiento son consecuencia de las características que tenga de uno u otro tipo (Fig No 15).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIGURA No 15

 

 

En la lesión de la médula sacra puede encontrarse lesionada la vía nerviosa que une el centro sacro y el esfínter externo, con lo que éste no podrá contraerse en los momentos en los que se encuentre aumentada la presión del abdomen (tos, estornudos, risas, etc.) permitiendo el escape de orina en esos momentos (incontinencia urinaria por esfuerzo).

 

 

5.5.5. Causa de la vejiga neurogénica

 

En los niños, una vejiga neurogénica puede ser una afección secundaria de un defecto congénito o puede haberse adquirido como resultado de un problema diferente. A continuación, se enumeran las causas más comunes de la vejiga neurogénica:

Espina bífida - defecto que se produce durante las primeras etapas del desarrollo fetal. El defecto consiste en el cierre óseo incompleto de la médula espinal a través del cual esta última puede protuir o no.

Traumatismo de la médula espinal

Tumores del sistema nervioso central

En muchos casos, la vejiga neurogénica se asocia con lo siguiente:

Escape de orina (ocurre con frecuencia cuando los músculos que contienen la orina en la vejiga no reciben el mensaje correcto)

Retención de orina (ocurre con frecuencia si los músculos que contienen la orina no reciben el mensaje de que es el momento de vaciarla)

Daño a los diminutos vasos sanguíneos del riñón (ocurre con frecuencia si la vejiga se llena demasiado y la orina se acumula en los riñones, causando presión adicional)

Infección de la vejiga o los uréteres (ocurre con frecuencia como consecuencia de una prolongada retención de orina antes de ser eliminada).

 

5.5.6. Síntomas de la vejiga neurogénica.

 

Cada niño puede experimentar los síntomas de una forma diferente. Los síntomas de la vejiga neuropática pueden variar según la causa y los demás trastornos asociados. Los síntomas de la vejiga neurogénica pueden parecerse a los de otros trastornos o problemas médicos. Siempre consulte al médico de su hijo para el diagnóstico.

 

5.5.7. Diagnostico la vejiga neurogénica.

 

Además del examen físico y los antecedentes médicos completos, los procedimientos para diagnosticar la vejiga neurogénica pueden incluir:

 

Estudio urodinámico

 

La urodinamia es indispensable en la lesiòn medular para evaluar la función vesical ya que a través de esta es posible:

 

  1. Clasificar el tipo de función vesical.
  2. Reconocer patología como la disinergia entre el detrusor y el esfínter ò una mala distensibilidad vesical.
  3. determinar la terapia màs apropiada.

 

 

Entre ellos se encuentran:

 

  • La cistometrìa
  • La Flectomiografìa del esfínter anal
  • La electromiografìa
  • El perfil de presión uretral
  • La Uroflujometrìa
  • Video Urodinamia

 

 

Cistometrìa

 

Se basa en la exploración de la función uretral a través de la función entre la presión y el contenido del volumen vesical, grado de sensibilidad, , presencia ó ausencia de la actividad refleja del músculo detrusor y la medida de residuo urinario. El llenamiento puede hacerse por medio de gas CO2 ó  H2O ; este tipo de análisis no informa del estado del cuello vesical, uretra ó esfínter estriado.

 

 

Electromiografìa

 

El estado de los cambios de potencial del músculo liso, ha sido utilizada en el estudio de la función del tracto urinario inferior. En los individuos normales, la actividad eléctrica del esfínter estriado y del esfínter anal, aumenta en amplitud y número a medida que la vejiga se distiende. Durante la micción, la actividad eléctrica del esfínter estriado cesa en forma coordinada con la contracción del detrusor. La falta de esta coordinación se denomina Disginercia Detrusor Esfinteriana

 

 

Perfil de presión uretral

 

Es la inscripción gráfica de la presión intrauretral registrada en puntos sucesivos a lo largo de su longitud. Mide la presión máxima de la uretra (80-90 cms) estudio de la presión vesical y la presión vesical en reposo ó de base).

 

 

Uroflujometría

 

Es la técnica de medir el volumen de orina que pasa por la uretra e unidad de tiempo. Existen aparatos de diversos modelos llamados uroflujómetros. El sistema más sencillo consiste en tomar el tiempo de iniciación del chorro con un cronómetro dirigiendo el chorro a un recipiente graduado en ml. y tomando el tiempo de teminación de la micción. Esta técnica da un dato aproximado, pues no suministra la cifra de flujo máximo si no del flujo promedio.

 

 

Video Urodinamia

 

La medición simultánea de fenómenos en la vejiga, la uretra complementada  con la visualización fluoroscópica es el método más acertado en accidentes con lesión medular compleja ó sobre los cuales hay algún tipo de duda diagnóstica. Se utiliza medio de contraste como infusor.

 

 

5.5.8. Complicaciones de la Vejiga Neurógena.

 

Las alteraciones que se producen en la vejiga después de la lesión medular hacen que sea más susceptible de presentar complicaciones, por eso es de vital importancia que el individuo sea constante en el control y acuda a realizar revisiones periódicas de su sistema urinario. Es preciso diferenciar entre una vejiga neurógena compensada y una descompensada. El cambio en el comportamiento vesical después de la lesión, a veces requiere ayudas como colectores o cateterismos para suplir el déficit, pero esto no es una complicación. Ahora bien, si la vejiga sufre durante el vaciamiento porque el esfínter opone mucha resistencia, o la vejiga no es capaz de vaciarse completamente, nos encontramos ante una vejiga descompensada que inevitablemente causará problemas.

 

5.5.9. Infecciones del tracto urinario.

 

Representan después de las úlceras, la segunda causa de enfermedad del lesionado medular. El propio comportamiento de la vejiga neuróqena tras la lesión, predispone a su aparición.

 

5.6. MANEJO UROLÓGICO.  

 

5.6.1. Control de la vejiga neurogénica.

 

Conviene instalar una sonda de Folley en las primeras horas del traumatismo evitando la sobredistención vesical que dañará los plexos nerviosos intramurales de la vejiga dificultando la recuperación del tono original de ella. Inicialmente se deja drenaje continuo de la orina, más tarde se hace intermitente intentando recuperar tono muscular en la pared vesical, a plazos mayores si no se recupera función se lleva a métodos de autosondeo o de sondas siliconadas a permanencia. En cualquier caso se realizan urocultivos y tratamiento de infección urinaria si se demuestra.

Durante muchos años los urólogos han visto el tratamiento de la disfunción miccional y la incontinencia bajo dos únicos puntos de vista: el farmacológico y el quirúrgico. Así pues, nuestro arsenal terapéutico se limitó (y se limita todavía en muchos entornos de trabajo) a la pastilla o al bisturí, sin contemplar otras alternativas que pueden beneficiar a nuestros pacientes.

Disponemos de todo un espectro de posibilidades terapéuticas cuando nos enfrentamos al problema de la DMC, desde las más sencillas y accesibles (como las medidas higiénicas), pasando por las que precisan de mayor especialización y tiempo de dedicación con el paciente (cinesiterapia y biofeedback), hasta llegar a las opciones quirúrgicas más agresivas. El uso de corrientes eléctricas para lograr la excitación de fibras nerviosas o musculares se conoce como electroestimulación, y ocupa un lugar intermedio entre las opciones terapéuticas más conservadoras y las más agresivas de carácter irreversible(fig No 16).

 

 

 

 

 

FIGURA No 16

Cuando fracasan las medidas terapéuticas iniciales (medidas higiénicas, terapia conductual y farmacológica) hay que emplear un grupo de tratamientos alternativos que no implican la agresividad de la aproximación quirúrgica y que pueden resolver el trastorno miccional que padece el paciente. La electroestimulación periférica, cinesiterapia pelviana y biofeedback se encuentran en este segundo escalón terapéutico. Solo si fracasan estas medidas, plantearemos al paciente las técnicas de neuromodulación central mediante implante de marcapasos urinario definitivo(fig No 17).

Esta es una medida previa al planteamiento de soluciones quirúrgicas más agresivas que implican alteraciones anatómicas irreversibles en el tracto urinario inferior, como son la cistoplastia de aumento o la derivación urinaria.

 

FIGURA 17

 

5.6.2. Maniobras físicas para facilitar el vaciamiento vesical.

En vejigas hipoactivas o arrefléxicas, es útil indicar al paciente que realice maniobras de prensa abdominal y de Credé, con el fin de elevar la presión intravesical en ausencia de contracción del detrusor. Si no existe hipertonía del cuello vesical o del esfínter, puede ser suficiente para lograr un vaciamiento adecuado. Por otra parte, se pueden añadir al final del cateterismo limpio intermitente para conseguir un vaciado vesical completo. En algunos pacientes con vejigas neurógenas puede ser útil desencadenar una contracción refleja del detrusor por percusión suprapúbica.

 

5.6.3. Entrenamiento vesical.

El entrenamiento vesical fue iniciado por Frewen y consiste en un programa en el que el paciente realiza un diario miccional a partir del cual va espaciando progresivamente las micciones. Al paciente se le suministra información adecuada sobre el aparato urinario y su funcionamiento, y se le instruye acerca de como realizar un diario miccional. Si el paciente tiene escapes cada dos horas, se pautan micciones cada hora y media. Cuando consigue la continencia, se aumenta en 15 minutos el intervalo miccional, hasta alcanzar la continencia. Así sucesivamente, hasta conseguir intervalos miccionales aceptables para la calidad de vida del paciente. Está indicado en la DMC por hiperactividad del detrusor o sdr. frecuencia-urgencia, descartando procesos obstructivos o trastornos del vaciado. Existen dispositivos comerciales portátiles que se programan de forma automática según el diario miccional del paciente y que avisan al paciente en el momento en que debe realizar la micción, facilitando el cumplimiento del entrenamiento vesical y evitando confusiones al paciente.

Es útil asociar a esta técnica ejercicios del suelo pélvico, ya que en muchas ocasiones el paciente tendrá que contraer el periné para evitar un escape indeseado. De esta forma se refuerza la musculatura que conseguirá detener el chorro miccional y por otra parte, activará el reflejo inhibidor perineo-detrusoriano. También puede añadirse biofeedback vesical para incrementar los resultados del entrenamiento miccional.

 

5.6.4. Sistemas De Eliminación Vesical.

 

La incontinencia urinaria derivada de la lesión neurológica es de naturaleza irreversible y, por tanto no se puede curar, estando el tratamiento de la misma fundamentalmente dirigido a paliarla, evitarla o disminuirla, sí que entendemos que en algunos casos se puede lograr que el paciente realice micciones periódicas (bien mediante estímulo suprapúbico, bien con la expresión manual), entre las cuales el paciente puede permanecer seco.

Por ello, en determinados casos, se puede luchar contra las fugas extemporáneas mediante un programa de entrenamiento que adapte la cantidad de líquido ingerido, con la frecuencia y cantidad de los vaciados vesicales.

 

El programa de reeducación vesical pretende conseguir la continencia esfinteriana, adecuando el sistema de eliminación a las características individuales de cada persona, relacionando:

El comportamiento de la vejiga. Este comportamiento se estudia mediante una exploración denominada estudio urodinámico, que permite evaluar la actividad del músculo vesical (Detrusor), así como la actividad de los esfínteres. Atendiendo al análisis separado de estas dos estructuras, podemos establecer el tipo de funcionamiento en:

Vejiga neuropática hiperactiva. Si hay afectación medular por encima del nivel D12 vertebral y el centro reflejo sacro está intacto (S2-S3-S4), cuando desde la vejiga se envía un estímulo al arco reflejo, que el cerebro no puede controlar, se produce una respuesta automática de contracción del músculo Detrusor y un relajamiento de los esfínteres.

Vejiga neuropática hipoactiva. Si hay afectación medular por debajo de D12 y también está afectado el centro reflejo sacro, hay una interrupción de la conexión entre la vejiga y este centro. No se produce ninguna respuesta al estímulo de la vejiga.

La capacidad del paciente para cuidar y utilizar el sistema propuesto, su seguridad y comodidad.

El programa de reeducación también completa la formación del paciente y sus cuidadores en todos aquellos aspectos de prevención en el cuidado del sistema urinario para evitar complicaciones. Las más usuales son las infecciones de orina, litiasis vesicales y renales, fístulas uretrales, úlceras por presión, sobredistensión vesical, disreflexia, etc.

 

Hay diferentes sistemas para conseguir el control urinario, que van desde el simple golpeo o presión sobre la zona suprapúbica (percusión y credeno) a todo una gama de sistemas y materiales diferentes como son las sondas vesicales permanentes, los cateterismos intermitentes, los colectores urinarios, los pañales y el S.A.R.S.

 

Ø    Cateterismo Vesical

El objetivo del cateterismo vesical es la extracción de orina en casos de retención de orina completa, la monitorización de la diuresis en pacientes críticos y la disminución del riesgo de infección en los pacientes cateterizados.


Se cambiará el catéter urinario en los siguientes casos:

  • Mal funcionamiento del circuito.
  • Infección del paciente.
  • Cantidad aumentada de sedimento en la bolsa recolectora que pueda producir un mayor riesgo de infección.

 

Recomendaciones generales:

 

Para evitar las complicaciones más frecuentes del sistema urinario, deberá tenerse presente que:

Un aporte adecuado de líquidos ayuda a diluir los elementos contenidos en la orina y facilitar su eliminación. Beber gran cantidad de líquidos (2- 3 litros al día) previene las complicaciones más comunes como son la formación de cálculos renales, cálculos vesicales e infecciones urinarias. Deberá regularse la ingesta hídrica cuando el sistema de eliminación utilizado sea el cateterismo intermitente.

Extremar las medidas de higiene en la manipulación y el mantenimiento de los diferentes materiales utilizados para la eliminación y, de forma especial, en la técnica del cateterismo para reducir sustancialmente la infección urinaria.

Es necesario vaciar de orina la vejiga a intervalos regulares para evitar fugas por desbordamiento o sobredistensión vesical que puedan poner en peligro el funcionamiento de ésta.

Vigilar los volúmenes de orina, que en el caso de cateterismos intermitentes no conviene que sean superiores a 500 ml por micción, además de los períodos largos sin emisión de orina, que pueden ser signos de alarma relacionados con la obstrucción de la sonda, la ingesta suficiente, etc.

Deben conocerse los síntomas de disreflexia, así como las acciones adecuadas que deben tomarse para resolverla.

La disreflexia se puede manifestar a causa de un dispositivo o durante la realización de una maniobra.

Síntomas de disreflexia, siempre que no exista evidencia clara de otro proceso:

§         Sudoración repentina.

§         Cefalea intensa y repentina.

§         Incremento de la Tensión Arterial repentina.

§         Aumento de espasticidad.

§         Agitación, confusión.

Acciones que deben emprenderse:

§   Si la causa es una maniobra, detenerla.

§   Si la causa es un dispositivo, retirarlo.

Si la causa es una sobredistensión vesical, deberá realizarse uncateterismo vesical urgente, tomando precauciones para no provocar una hematuria “ex-vacuo”.

Vigilar que tanto el catéter vesical como el colector urinario y el tubo de la bolsa de pierna no ejerzan presión sobre partes carentes de sensibilidad, para prevenir la posible aparición de úlceras por presión.

En personas afectadas de discapacidad física de origen neurológico es preciso realizar revisiones médicas periódicas para detectar complicaciones que frecuentemente podrían ser asintomáticas

 

 

Recomendaciones para los Catéteres vesicales permanentes:

 

Las principales medidas a tener en cuenta son:

Mantener la medida de la sonda según la prescripción médica.

La técnica de sondeo será higiénica cuando la realice el paciente y aséptica cuando lo haga el profesional.

La correcta higiene genital diaria limpiando la sonda y su periferia.

La correcta colocación del catéter vesical y la prevención de riesgos en el cambio (falsas vías, globos de sonda en uretra, disreflexia).

Mantener la colocación del catéter sin angulaciones desde la salida de la uretra, facilitando el drenaje, al mismo tiempo que previene los decúbitos a nivel uretral/genital.

Siempre que sea posible, para mantener un buen funcionamiento vesical, sería deseable pinzar/soltar la sonda de forma regular.

Si hay fugas deberá comprobarse que la sonda es del calibre adecuado, que el globo esté intacto y que tenga el volumen de líquido suficiente.

Si no hay emisión de orina por la sonda, hay que comprobar:

Que no esté atrapada en el cuello vesical. En tal caso, debe desinflarse el globo, reintroducir la sonda y reinflar el globo.

Que no esté obstruida por residuos vesicales. Se puede proceder a un lavado con suero fisiológico estéril y, en caso necesario, a un cambio de sonda.

 
Recomendaciones para el Cateterismo Vesical Intermitente:

Esta técnica la podemos utilizar con tres objetivos:

·         Facilitar el automatismo vesical durante el período de reeducación vesical, al mismo tiempo que para comprobar el vaciado correcto de la vejiga o residuo post-miccional, posterior a técnicas de percusión, credeno, etc.

·         Como mecanismo de eliminación vesical definitiva, practicada por el propio paciente, como técnica que le proporciona mayor independencia.

·         Como medida de emergencia en caso de complicaciones (infección urinaria, retenciones de orina, etc.).

Las principales medidas a tener en cuenta son:

·         La introducción de la sonda por la uretra debe ser suave y no forzada. El catéter debe estar convenientemente lubrificado.

·         Realizada por el propio paciente, es una técnica limpia.

·         Cuando hay mucho volumen de orina retenida, el vaciado de la vejiga se realizará en dos o más ocasiones con un tiempo de descanso entre ellas (pinzando y soltando la sonda con un tiempo de espera de 1 minuto aproximadamente), para permitir la descongestión vesical y prevenir la hematuria “ex-vacuo”.

·         Cuando se utiliza este sistema de eliminación, debe llevarse un control de la cantidad de líquidos ingeridos entre cateterismos para adaptar la frecuencia de los sondeos a las necesidades de vaciado de la vejiga. De esta manera, se evitarán tanto las fugas o vaciados accidentales como la retención de orina.

 
Protocolo de colocación y uso del Colector Urinario

 

Sistema de recogida de la orina que evita fugas y olores y mejora la aceptación social del paciente.

 

Material necesario para el cambio del colector:

·         Colector con las medidas adecuadas a las características del paciente: Existe un medidor “ad hoc”. Hay colectores fabricados en diferentes materiales por cuestiones de tolerancia o alergias.

·         Material de limpieza y rasurado, si procede.

·         Bolsa de orina de pierna o de cama.

Procedimiento:

·         Retirada del colector del día anterior.

·         En este momento se procederá a realizar una correcta y extensiva limpieza del pene, recordando que se debe descapullar y limpiar el esmegma que suele tener.

·         Seguidamente se realizará una inspección visual de posibles lesiones tanto en el propio pene como en las zonas cercanas.

·         Si es necesario, se hará un repaso del rasurado para mejorar su adherencia.

·         Se procederá a la colocación del nuevo colector, según el procedimiento gráfico adjunto.

Consideraciones:

§                                             La piel debe estar bien seca y desengrasada.

§                                             Debe quedar un espacio de al menos 2 cm. entre el glande y el final del colector.

§                                             El área correspondiente al adhesivo es de 2-3 cm. por detrás del glande.

§                                             Si el colector es demasiado largo, deberá recortarse el material sobrante al nivel de la base del pene para que no quede anillado, ya que podría causar lesiones por presión en el ángulo penoescrotal.

 

Si se utiliza adhesivo de pasta o spray, deberán retirarse previamente los restos con un disolvente adecuado (Fig.18)

 

 

colector

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIGURA No 18

 

 

Ø    Sistema implantable de estimulación de raices sacras  (SARS)

 

Es un sistema implantable de estimulación de raíces sacras, para el control de la micción, que puede emplearse en algunos lesionados medulares. Funciona con un dispositivo implantado que no lleva fuente de energía y un programador externo que transmite la energía y el estímulo mediante ondas de radiofrecuencia.

 

El proceso miccional implica utilizar el WC y realizar las tandas de estimulación programadas.

 

Este mismo sistema permite su utilización para la evacuación intestinal y como ayuda a la erección en el caso de los varones.

·         Su colocación requiere intervención quirúrgica.

·         En caso de fallo del aparato, se puede seguir empleando el sistema miccional/evacuacional que se utilizaba previamente al implante (SVP, Cateterismo intermitente, prensa + credeno,...) siempre que entre en contacto con el centro de referencia.

 

5.6.5. Métodos para el control de la incontinencia.

 

Entre los dispositivos más utilizados en el mundo de la lesión medular hemos de destacar los colectores de orina, las bolsas y los pañales empapadores o absorbentes. Por su parte, los dispositivos que se podrían denominar oclusivos, porque su función básica es realizar una compresión de la uretra, y que en el hombre se colocan directamente sobre el pene, actuando a manera de pinza peneana, y en la mujer en la vagina, no los encontramos indicados en el mundo de la lesión medular. La presión constante que se ejerce sobre el pene o la vagina para evitar los escapes de orina puede provocar úlceras, sobre todo si el sujeto no tiene sensibilidad en esa zona. En algunas ocasiones se recomienda su utilización durante pequeños y cortos espacios de tiempo, en los que no se pueden usar otros sistemas (por ejemplo, durante el baño en una piscina, etc).

 

 

5.6.6. El colector de orina.

 

Es una funda fabricada de distintos materiales: sin látex o con látex que se adapta al pene. El extremo distal, de forma cónica termina en un tubo que se conecta con otro de longitud variable dependiendo de la altura del sujeto. Este tubo transporta la orina hasta una bolsa que se fija por encima del tobillo camuflada por los pantalones (Fig.19)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIGURA 19

 

 

El colector puede sujetarse al pene de diferentes formas, así los hay que se sujetan mediante tiras planas y rectangulares autoadhesivas por su dos caras, de las que una de ellas se enrolla sobre la base del pene (poniendo especial cuidado en que la superficie del pene se encuentre seca y libre de vello), sin apretarla en exceso, a continuación se desenrolla totalmente el colector a lo largo del pene hasta cubrir por completo la tira autoadhesiva previamente colocada, a la que se quedará pegada el colector. Hay otro tipo de colectores en los que no es necesario utilizar ningún tipo de adhesivo externo, ya que ellos mismos incorporan el adhesivo, con lo que se adhieren a la piel directamente a medida que se va desenrollando sobre el pene. En otras ocasiones se utilizan adhesivos especiales sobre la propia piel del pene ya continuación se aplica el colector. Habitualmente tanto el colector en sí, como la cinta autoadhesiva tienen una elasticidad tal que los permite adaptarse a las diferentes situaciones del pene (erección y flaccidez) sin comprimirlo excesivamente. No se deben utilizar nunca colectores ni cintas adhesivas que no tengan dicha elasticidad, ya que podrían comprimir en exceso el pene dando lugar a ulceraciones y a problemas que en muchas ocasiones son de difícil solución.

 

Existe otro tipo de colectores, en los que se introduce el pene y el escroto conjuntamente dentro de una especie de bolsita que está conectada con la bolsa de orina. Son desde luego mucho menos discretos que los actuales, menos limpios y ya no se encuentran prácticamente en uso.

 

El colector de orina va conectado a la bolsa de pierna por medio de un tubo, disponible en distintas longitudes (generalmente adaptados por el propio afectado, según el largo necesario para cada individuo). El tubo, aunque debe ser flexible para acomodarse a las curvas de la ingle y rodilla, debe tener suficiente rigidez para impedir el acodamiento y pinzamiento del mismo de la orina a su través (Figura 30a-b ). Asimismo, se debe poner especial cuidado en la forma de unir el tubo al colector, evitando igualmente que no se produzcan rotaciones ni giros que estrangulen el tubo o la salida del colector dificultando o impidiendo la progresión de la orina .

 

La mayoría de los escapes de orina cuando se utiliza el colector, son debidos a las siguientes causas:

  • uso de colectores de mayor número del indicado al tamaño del pene.
  • fallo en la colocación de la cinta adhesiva.
  • torsión del macarrón o del colector por estar mal realizada la conexión entre ambos.
  • acodamientos a lo largo del macarrón que une el colector con la bolsa, bien por excesiva flexibilidad del mismo o por ser éste demasiado largo.

 

La bolsa de orina constituye el recipiente donde queda remansada y almacenada la orina procedente del colector o de una sonda vesical. Debe estar provista en su parte superior de un mecanismo de válvula antirreflujo que impida que la orina pueda regresar por el tubo hacia el colector o hacia la vejiga en el caso de utilizarse con sondas vesicales.

 

En su parte inferior incorpora una válvula de vaciado, que sirve para vaciar la orina acumulada y retenida en el interior de la bolsa.

Generalizando, diremos que existen dos tipos fundamentales de bolsas colectoras de orina, de distinta configuración y capacidad, las utilizadas para llevarlas sujetas a la pierna y las bolsas de cama.

 

 

5.6.7. Bolsas de pierna.

 

Tienen una capacidad que puede variar desde los 500 hasta 800 cc, dependiendo de los distintos modelos disponibles y suelen tener un diseño que permite su perfecta adaptación a la pierna, a la que se sujetan por su cara interna mediante dos tiras generalmente de velcro o elástica (una superior y otra inferior). Hay bolsas que tienen la cara que está en contacto con la pierna de una tela suave. Existen bolsas que forman una especie de canales en su interior, repartiendo la orina de forma homogénea evitando que la orina se remanse directamente en el fondo de la bolsa, impidiendo que se abulte en exceso y pueda ser adivinada por debajo del pantalón, ya que el sistema acanalado permite distribuir la orina de una forma uniforme en toda la bolsa (Fig.20)

 

FIGURA 20

Colocación de la bolsa de orina en la parte interna de la pierna, con las cintas de velcro o elásticas para la sujeción de la bolsa a la pierna. El recorrido del tubo debe ir por la parte interior de la pierna.

 

5.6.8 Las bolsas de cama

 

Tienen habitualmente mayor capacidad, entre 1.500 y 2.000 cc, presentando una forma más ancha que las destinadas a la pierna. Cuando se usen con sonda vesical permanente deben poseer válvula antirreflujo (impide que la orina fluya desde la bolsa al tubo colector) y sistema para vaciar el contenido sin cambiar la bolsa.

Hay unas bolsas, especialmente diseñadas para la mujer que no quiere llevar pantalón. Se colocan en el muslo, pero que a nuestro juicio hay que tener la precaución de que no queden comprimidas por el propio muslo impidiendo un correcto vaciado vesical, además vigilar el volumen de orina debido a que la válvula antirreflujo puede fallar. En determinadas posiciones podría la orina refluir por la sonda hacia la vejiga, facilitándose de este modo la aparición de infecciones urinarias.

 

 

Recomendaciones generales:

 

Para evitar las complicaciones más frecuentes del sistema urinario, deberá tenerse presente que:

Un aporte adecuado de líquidos ayuda a diluir los elementos contenidos en la orina y facilitar su eliminación. Beber gran cantidad de líquidos (2- 3 litros al día) previene las complicaciones más comunes como son la formación de cálculos renales, cálculos vesicales e infecciones urinarias. Deberá regularse la ingesta hídrica cuando el sistema de eliminación utilizado sea el cateterismo intermitente.

Extremar las medidas de higiene en la manipulación y el mantenimiento de los diferentes materiales utilizados para la eliminación y, de forma especial, en la técnica del cateterismo para reducir sustancialmente la infección urinaria.

Es necesario vaciar de orina la vejiga a intervalos regulares para evitar fugas por desbordamiento o sobredistensión vesical que puedan poner en peligro el funcionamiento de ésta.

Vigilar los volúmenes de orina, que en el caso de cateterismos intermitentes no conviene que sean superiores a 500 ml por micción, además de los períodos largos sin emisión de orina, que pueden ser signos de alarma relacionados con la obstrucción de la sonda, la ingesta suficiente, etc.

Deben conocerse los síntomas de disreflexia, así como las acciones adecuadas que deben tomarse para resolverla.

La disreflexia se puede manifestar a causa de un dispositivo o durante la realización de una maniobra.

Síntomas de disreflexia, siempre que no exista evidencia clara de otro proceso:

·        Sudoración repentina.

·        Cefalea intensa y repentina.

·        Incremento de la Tensión Arterial repentina.

·        Aumento de espasticidad.

·        Agitación, confusión.          

Acciones que deben emprenderse:

Si la causa es una maniobra, detenerla.

Si la causa es un dispositivo, retirarlo.

Si la causa es una sobredistensión vesical, deberá realizarse un cateterismo vesical urgente, tomando precauciones para no provocar una hematuria “ex-vacuo”.

Vigilar que tanto el catéter vesical como el colector urinario y el tubo de la bolsa de pierna no ejerzan presión sobre partes carentes de sensibilidad, para prevenir la posible aparición de úlceras por presión.

En personas afectadas de discapacidad física de origen neurológico es preciso realizar revisiones médicas periódicas para detectar complicaciones que frecuentemente podrían ser asintomáticas.