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TRAUMA RAQUIMEDULAR

 

 

  1. EPIDEMIOLOGÍA
  2. ANATOMÍA DEL EJE RAQUIMEDULAR
  3. TRAUMA VERTEBRAL TORACICO
  4. INESTABILIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL
  5. LESIONES RADICULARES
  6. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
  7. EXPECTATIVA FUNCIONAL PARA PACIENTES CON LESIÓN DORSAL
  8. SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR
  9. LESIONES T2-L3
  10. LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN
  11. MANEJO ORTÓSICO

 

 

EPIDEMIOLOGÍA.

 

El trauma raquimedular, como todos los tipos de trauma, es una enfermedad de la gente joven. Etiológicamente, 40% de las injurias son secundarias a accidentes de tránsito, 20% secundarias a caídas y 40% a heridas de bala, deportes, accidentes industriales y de agricultura; de los cuales el 75% son hombres. Esto se explica en parte debido al mayor uso del alcohol y a la participación en actividades y deportes arriesgados. 53% de los individuos están casados o tienen alguna relación estable de pareja y el 64% se encuentra empleado. Esto implica que el trauma espinal tiene repercusiones graves sobre la vida familiar y laboral del paciente. El trauma raquimedular es más común en las noches y madrugadas, nuevamente por factores epidemiológicos de riesgo tales como el alcohol, la violencia e inseguridad y los accidentes automovilísticos.

Aproximadamente 43% de las lesiones exhiben déficit neurológico completo, 18% déficit parcial, 3% franco síndrome de Brown-Sequard; 3% presentan un síndrome medular anterior.

 

El costo de la atención del trauma raquimedular es inmenso. No existen cifras en nuestro medio, pero en Estados Unidos en un solo año el costo directo es de 3,4 billones de dólares por atención y rehabilitación de estos pacientes. El costo indirecto no es menor, 2,2 billones de dólares, e implica lo que el paciente con trauma raquimedular deja de producir para sí mismo, su familia, y la sociedad como secuela de las lesiones sufridas. De esto se deduce que cualquier medida encaminada a mejorar la calidad de vida del paciente con trauma raquimedular está plenamente justificada. El costo del tratamiento médico incluyendo rehabilitación para un parapléjico es de 85.000 dólares, y para un cuadripléjico 120.000. A su vez, el costo del cuidado de por vida que requieren estos pacientes es de 210.000 y 570.000 dólares anuales para un parapléjico y un cuadripléjico respectivamente.

 

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ANATOMÍA DEL EJE RAQUIMEDULAR

La exacta interpretación de los cambios patológicos que pueden ocurrir en un traumatismo vertebromedular, obliga a tener un conocimiento previo y amplio de la anatomía del eje raquimedular.

En el ser humano esta constituida por las vértebras, que son 33 ó 34 elementos óseos, discordes que se superponen, distribuidas así: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 9 o 10 pélvicas.

Las vértebras cervicales, dorsales y lumbares son independientes “libres” las pélvicas se sueldan formando 2 elementos el sacro y el cóccix.

 

§         7 cervicales (la 1ª llamada Atlas y la 2ª Axis)

§         12 dorsales o torácicas

§         5 lumbares

§         5 sacras (sin articulación entre ellas pues están fundidas y componen el hueso llamado Sacro)

§         4 coccígeas (sin articulación entre ellas pues están fundidas y componen el hueso llamado cóccix - tampoco existe articulación entre el sacro y el cóccix; según teorías evolutivas sería la reminiscencia del rabo o cola correspondiente a otras especies animales).

 

Esta distribución siempre es así, salvo en las anomalías denominadas lumbarización y sacralización.

 

Si se observa la columna de perfil, obtendremos las siguientes curvaturas anatómicas:

 

§         Lordosis cervical: curvatura cóncava hacia atrás

§         Cifosis dorsal: curvatura convexa hacia atrás

§         Lordosis lumbar: curvatura cóncava hacia atrás

 

Todas las vértebras tienen: (FIGURA 1)

  • Un cuerpo
  • Un agujero
  • Una apófisis espinosa
  • Dos apófisis transversas
  • Cuatro apófisis articulares
  • Dos laminas
  • Dos pedículos

 

 

 

 

 

 

 

 

FIGURA 1

 

Segmento Dorsal.

 

El cuerpo vertebral presenta en cada lado y cerca de la extremidad anterior del pedículo dos semicarrillas articulares, superior e inferior, para la cabeza de las costillas. El agujero raquídeo es relativamente pequeño e irregularmente circular. La apófisis es muy larga, prismática, triangular y fuertemente inclinada hacia atrás. Las apófisis transversas nacen por detrás del pedículo. Su vértice es más o menos redondeado, y en su cara anterior se ve una pequeña carilla articular para la tuberosidad de la costilla correspondiente. Las apófisis articulares superiores, muy marcadas, se dirigen verticalmente por encima de la base de las apófisis transversas; sus carillas miran hacia atrás y un poco hacia fuera. Las inferiores quedan reducidas a simples carillas articulares situadas en la cara anterior de las laminas;  miran hacia delante y un poco hacia dentro. Las láminas son cuadriláteras, tan altas como anchas. Los pedinculos unen el cuerpo vertebral a las apófisis transversas y a las articulaciones. De las dos escotaduras, la inferior es mucho más profunda que la superior.

Arterias dorsales. 

Arterias intercostales para los primeros segmentos dorsales (nace en la intercostal superior, rama de las subclavias).

Arterias intercostales para los segmentos dorsales D3 hasta D11 (nace directamente en la Aorta).

La medula espinal.

Es la parte del sistema nervioso contenida dentro del canal vertebral. En el ser humano adulto, se extiende desde la base del cráneo hasta la segunda vértebra lumbar. Por debajo de esta zona se empieza a reducir hasta formar una especie de cordón llamado filum terminal, delgado y fibroso y que contiene poca materia nerviosa.

En la base del cráneo, se continúa con el bulbo raquídeo. Igual que el encéfalo, la médula está encerrada en una funda triple de membranas, las meninges: la duramadre espinal o membrana meníngea espinal (paquimeninge), la membrana aracnoides espinal y la piamadre espinal. Estas dos últimas constituyen la leptomeninge.

La médula espinal está dividida de forma parcial en dos mitades laterales por un surco medio hacia la parte dorsal y por una hendidura ventral hacia la parte anterior; de cada lado de la médula surgen 31 pares de nervios espinales, cada uno de los cuales tiene una raíz anterior y otra posterior.

Los nervios espinales se dividen en:

  • Nervios cervicales: existen 8 pares denominados C1 a C8.
  • Nervios torácicos: existen 12 pares denominados T1 a T2.
  • Nervios lumbares: existen 5 pares llamados L1 a L5.
  • Nervios sacros: existen 5 pares, denominados S1 a S5.
  • Nervios coccígeos: existe un par.

Los últimos pares de nervios espinales forman la llamada cola de caballo al descender por el último tramo de la columna vertebral.

La médula espinal es de color blanco, más o menos cilíndrica y tiene una longitud de unos 45cm. Tiene una cierta flexibilidad, pudiendo estirarse cuando se flexiona la columna vertebral. Esta constituida por sustancia gris que, a diferencia del cerebro se dispone internamente, y de sustancia blanca constituida por haces de fibras mielínicas de recorrido fundamentalmente longitudinal.

La médula espinal transmite los impulsos ascendentes hacia el cerebro y los impulsos descendentes desde el cerebro hacia el resto del cuerpo. Transmite la información que le llega desde los nervios periféricos procedentes de distintas regiones corporales, hasta los centros superiores. El propio cerebro actúa sobre la médula enviando impulsos. La médula espinal también transmite impulsos a los músculos, los vasos sanguíneos y las glándulas a través de los nervios que salen de ella, bien en respuesta a un estímulo recibido, o bien en respuesta a señales procedentes de centros superiores del sistema nervioso central.

 

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TRAUMA VERTEBRAL TORACICO

 

  1. Fisiopatología.
  2. Lesiones torácicas.
  3. En los traumatismos vertebromedulares:
  4. Mecanismos del traumatismo:
  5. Manifestaciones Neurológicas.
  6. Cambios que ocurren después de la lesión inicial.
  7. La médula espinal después de la lesión.
  8. Lesión parcial o total.
  9. SHOCK MEDULAR

 

 

 

Fisiopatología.

 

El trauma raquimedular abarca simultáneamente las meninges, los vasos sanguíneos y el tejido nervioso.

 

Las características del trauma son multifacéticas y se pueden relacionar con los siguientes cuatro aspectos:

 

  • Cambios morfológicos de la médula.
  • Hemorragia y daño vascular.
  • Cambios estructurales en la sustancia gris y blanca.
  • Respuesta bioquímica secundaria al trauma.

 

En la mayoría de las lesiones medulares, la duramadre y la aracnoides permanecen intactas. Las arterias espinales anterior y posterior usualmente son respetadas.

Sin embargo, aun con grados moderados de trauma, pequeños vasos intramedulares pueden ser lesionados, lo cual produce hemorragia y lesión tisular; la disrupción traumática de estos vasos produce disminución del flujo tisular, lo cual conduce a necrosis hemorrágica de la sustancia gris central y a cambios vasculares y quísticos que se extienden a la sustancia blanca. Las alteraciones ultraestructurales consisten en la apertura de las pequeñas uniones del endotelio vascular, separación del endotelio de su membrana basal y acumulación de numerosos trombos de plaquetas. Estas alteraciones llevan a extravasación de proteínas y edema. Cambios similares no se han encontrado en la sustancia blanca. Dos aspectos deben tenerse siempre presentes: los cambios patológicos primarios son secundarios a una alteración de la microcirculación puede ocurrir alguna reacción metabólica lesiva después del trauma.

 

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Lesiones torácicas.

 

En fracturas conminutas o por aplastamiento la inmovilización se obtiene por reposo en cama dura hasta la desaparición del dolor, normalmente de tres semanas o más. La gran mayoría de las fracturas de los segmentos dorsales y lumbares de la columna pueden dividirse en tres grupos: los debidos a fuerzas de flexión/distracción, a fuerzas de compresión o a fuerzas de traslación.

 

Las lesiones por flexión/distracción generalmente causan el fracaso por tensión de los ligamentos posteriores, pero también pueden producir el fracaso por tensión de los elementos óseos posteriores originando una fractura de chance. Aunque ambos patrones de lesión pueden ser tratados con un yeso en hiperextensión, los pacientes están más cómodos y el resultado final es superior después de la instrumentación con compresión y la artrodesis a un solo nivel.

 

Las fuerzas de flexión/distracción son las responsables de la gran mayoría de las fracturas inestables dorsales y lumbares.

 

Producen un conjunto de lesiones que varían desde la fractura en estallido clásica, cuando predomina la compresión, hasta la fractura – luxación cuando predomina la flexión. En ambos casos el ligamento vertebral común anterior permanece integro. Si se realiza una reducción posterior correcta a los pocos días de la lesión, se consigue la descompresión indirecta de los elementos nerviosos en más del 95% de los casos.

 

La lesión por traslación o cizallamiento se produce cuando existe una rotura tanto del ligamento vertebral común anterior como los ligamentos posteriores y/o las carillas.

Las lesiones por cizallamiento se diagnostican por el desplazamiento vertebral en los planos sagital y coronal sin perdida de la altura vertebral. Las lesiones por traslación con inestabilidad por cizallamiento requieren de una fijación de dos puntos dístales a la lesión.

 

Fracturas por aplastamiento vertebral

Una fractura por aplastamiento vertebral (FAV) sucede cuando se hunde el bloque denso del hueso ubicado en la parte anterior de la vértebra en la columna, pudiendo causar aplastamiento o desviación frontal de la columna. Puede resultar en una deformidad de la columna torácica y lumbar, y a menudo se observa en ancianos

La mayoría de estos tipos de fractura están causadas por osteoporosis ("hueso poroso"), una enfermedad que hace que los huesos se vuelvan frágiles y se fracturen fácilmente. FAV también puede ser causada por cáncer o un suceso traumático, como una caída o un accidente automovilístico.

Las fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión constituyen un problema clínico frecuente y su importancia es cada vez mayor a medida que aumenta la edad media de la población. Aunque cabe la posibilidad de que tengan consecuencias devastadoras, muchas de estas fracturas son inicialmente asintomáticas y parecen provocar escasa morbilidad aparte de una reducción de estatura y la incurvación de la espalda. Solamente entre un 23 y un 33% de estas fracturas se hacen clínicamente evidentes. Cuando una de estas fracturas provoca dolor, el paciente generalmente puede ser tratado con éxito mediante una combinación de medicación, modificación de la actividad y ocasionalmente con el uso de ortesis. El tratamiento de un paciente que no responde a este régimen inicial de tratamiento es complicado. Los riesgos anestésicos y la mala calidad del hueso en este grupo de pacientes ancianos hacen menos atractivas las opciones quirúrgicas como la fusión y la instrumentación. El soporte interno del cuerpo vertebral mediante la inyección percutánea de metilmetacrilato puede proporcionar un alivio adecuado del dolor, lo que permite al paciente el retorno a su nivel funcional previo. El objetivo de este artículo es realizar un repaso de las características de la osteoporosis que influyen en la patogenia de las fracturas vertebrales por compresión y discutir la valoración, historia natural y consecuencias de estas fracturas. Se analizarán dos nuevos procedimientos quirúrgicos, la vertebroplastia y la cifoplastia así como su papel en el tratamiento de esta patología.

El hueso está constituido por un compartimiento cortical compacto y por un compartimento trabecular metabólicamente activo. Los osteoblastos y osteoclastos del hueso trabecular participan conjuntamente en un proceso de formación/reabsorción ósea, responsable de la continua remodelación del hueso. El desacoplamiento de la remodelación ósea se inicia cuando el individuo tiene aproximadamente treinta años de edad y se continúa con una pérdida estable de la masa ósea de un 3 a un 5% por década, pudiendo desembocar en una osteoporosis. Ésta se manifiesta como una reducción en el número, grosor e interconectividad de las trabéculas. El hueso osteoporótico se hace más frágil, predisponiéndolo a una eventual fractura tras un traumatismo relativamente menor.

El adelgazamiento trabecular contribuye a la pérdida ósea relacionada con la edad en ambos sexos, pero la pérdida de trabéculas tiene lugar con mayor intensidad en las mujeres. En éstas, la pérdida de hueso casi se triplica en los diez años que siguen a la menopausia, tras la cual retorna al estado previo a la menopausia de aproximadamente un 0,4% anual. Con la edad se producen alteraciones en la remodelación fisiológica del hueso y ésta puede verse influida por muchos factores hormonales, hereditarios, médicos y por el estilo de vida.

 

 

Patrones de fractura

Una reducción de la altura de un cuerpo vertebral del 20% o de 4 mm se considera indicativa de una fractura vertebral por compresión. En la columna osteoporótica se han descrito tres patrones de fractura: acuñamiento, aplastamiento y biconcavidad. Una vértebra acuñada presenta un borde anterior colapsado con un borde posterior prácticamente intacto. Las deformidades en cuña se producen fundamentalmente en la región media dorsal y en la región toracolumbar en ambos sexos. En las fracturas por aplastamiento, se colapsa todo el cuerpo vertebral y estas fracturas se producen en las mismas regiones. Las fracturas bicóncavas muestran un colapso de la zona central del cuerpo vertebral y su prevalencia es mayor en la región lumbar. El Estudio Europeo sobre Osteoporosis Vertebral informó de que las fracturas por acuñamiento son las más comunes (prevalencia, 51%; 444 de 875), seguidas por las fracturas bicóncavas (17%; 147 de 875), las fracturas por aplastamiento (13%; 114 de 875), acuñamientos y aplastamientos (7%; sesenta y cuatro de 875), acuñamientos y vértebras bicóncavas (6%; cincuenta y cinco de 875), aplastamientos y biconcavidades (2%; diecisiete de 875) y una combinación de las tres (4%; treinta y cuatro de 875). (Fig. 2)

 

FIGURA 2

 

La densidad mineral ósea es quizás el mejor indicador disponible en la actualidad para la valoración del riesgo de fracturas osteoporóticas. La reducción de la masa trabecular en las vértebras, cadera, muñeca y costillas hace a estos huesos susceptibles a las fracturas. Lindsay y cols. Hallaron que con cada desviación estándar de disminución en la densidad mineral ósea en relación a la población joven y sana, se producía un incremento del 60% en el riesgo de fractura vertebral.

En su metaanálisis de once estudios prospectivos de cohortes que incluían más de 2000 fracturas, Marshall y cols. Publicaron que cada desviación estándar en la densidad ósea aumenta el riesgo relativo de cualquier tipo de fractura 1.5 veces y el riesgo relativo de fracturas vertebrales y de cadera 2.3 y 2.6 veces respectivamente. Sin embargo, incluso aunque una reducción en la densidad ósea determina el riesgo de fractura, los autores señalaron que no podían identificar a aquellos individuos que finalmente sufrirían una fractura. Ross y cols. hallaron que una reducción en la densidad ósea de la columna de dos desviaciones estándar se asociaba con un incremento de 5.8 veces en las fracturas vertebrales. Publicaron que la predicción de las fracturas vertebrales mejoraría con la utilización de dos factores: la densidad ósea y las fracturas prevalentes (fracturas que ya existían en el momento del estudio), y mediante dos mediciones de la densidad ósea. Black y cols. Encontraron que la reducción de la densidad ósea medida en la cadera, columna y extremidades era igualmente predictiva de un riesgo aumentado de fracturas en las mujeres mayores.

 
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En los traumatismos vertebromedulares:

a. Elemento o lesión ósea se debe a:

§         Luxación

§         Fractura

§         Luxofractura

b. Elemento neural o lesión nerviosa se debe a:

§         Conmoción medular

§         Contusión medular

§         Sección anatómica

§         Lesión radicular: 95% contusión, sección, compresión

c. Elemento o lesión vascular:

§         Hematoma epidural

§         Hematoma subdural

§         Hematoma intramedular

d. Elemento o lesión fibrocartilaginosa:

§         Protrusión del disco intervertebral

§         Hipertrofia del ligamento amarillo (comprime médula)

e. Elemento o lesión LCR

 
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Mecanismos del traumatismo:

a. Hiperflexión:

§         Ruptura del ligamento posterior

§         Protrusión del disco hacia atrás

§         Compresión de cara la anterior de la médula

§         Luxación o Subluxación de las apófisis articulares

§         Condicionando Compresión medular y vascular

b. Por hiperextensión:

§         Arrancamiento del ligamento común anterior

§         Fractura corporal anterior

§         Disminución del diámetro anteroposterior

§         Desplazamiento del segmento superior hacia atrás

 

c. Por Hiperrotación e Hiperflexión Lateral:

§         Ruptura de ligamentos, articulaciones y disco intervertebral

d. Por precipitación:

§         Aplastamiento del cuerpo vertebral y luxación lateral

§         Luxación del disco, anterior y posterior (Láminas 24, 25 y 26).

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Manifestaciones Neurológicas.

§         Compresión Medular.

§         Compresión Vascular.

§         Edema medular.

Los sitios más comunes para las lesiones de fractura dislocación las uniones de la  columna cervical y D12-L1. Las regiones torácicas superior y lumbar inferior se encuentran relativamente protegidas de lesiones.

 

De acuerdo al nivel de la lesión se clasificarán como paraplejia o cuadriplejía.

 

La paraplejia es una parálisis de las extremidades inferiores de todo el tronco o una porción de él. Cuando se afectan también los brazos se utiliza el término

 

La cuadriplejía. La dislocación fractura de la columna cervical es el resultado de una flexión repentina o violenta o con menor frecuencia de una extensión o de fuerzas rotativas u horizontales. La dislocación fractura vertebral puede derivar de un golpe directo o de lesiones de aceleración.

 

Las fracturas dislocaciones toracolumbares son más frecuentes al nivel de D12-L1 y siguen a una flexión violenta tal como la que se produce en una caída de altura. En este caso la fuerza inicial puede golpear el calcáneo con probabilidad de fracturar estos segmentos óseos, tras lo cual la fuerza resultante provoca un suficiente grado de flexión en la unión toracolumbar para producir una fractura dislocación.

 

 

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Cambios que ocurren después de la lesión inicial.

 

Algunas veces la médula espinal está únicamente inflamada después de la lesión inicial. Cuando la inflamación cede, los nervios pueden comenzar a trabajar otra vez. Por ahora no existe ningún examen, para saber cuantos nervios pueden comenzar a trabajar otra vez. Entre más tiempo permanezca la inflamación, es menos probable que pueda ocurrir alguna mejoría. Si hay alguna leve mejoría en la función, entonces existe notablemente mayor esperanza, pero esto no asegura que se produzca una total recuperación.

 

Algunas personas tienen movimientos involuntarios, como temblores o movimientos nerviosos, a estos se les denomina espasmos reflejos. Los espasmos no son un signo de recuperación. Un espasmo ocurre cuando un mensaje equivocado desde un nervio causa que un músculo se mueva, frecuentemente las personas no pueden controlar este movimiento; a demás del movimiento, una lesión en la médula espinal afecta otras funciones del cuerpo; los pulmones, intestinos y vejiga urinaria pueden no trabajar de la misma manera que ocurría antes de la lesión; también ocurren cambios en la función sexual. Durante la rehabilitación, el equipo médico enseña a las personas con una lesión en la médula espinal, nuevas formas para llevar a cabo sus funciones corporales.

 

 

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La médula espinal después de la lesión.

 

Después de una lesión en la médula espinal, todos los nervios por arriba del nivel de la lesión continúan funcionando normalmente. Por abajo del nivel de la lesión, los nervios de la médula espinal no pueden enviar mensajes entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo tal y como lo hacían antes de la lesión.

 

 

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Lesión parcial o total.

El tipo de lesión de la médula espinal es clasificada por el médico como parcial o total. Lesiones completas inicialmente, no fueron subdivididas excepto en términos de cuadruplejía y paraplejía, pero las lesiones parciales fueron subdivididas en varios síndromes.

Cuadriparesia y paraparesia han sido y siguen siendo términos aceptables para indicar parálisis motora incompleta. La selección del síndrome de lesión medular incompleta sé hacia de acuerdo con el área medular más gravemente afectada.

 

Algunas personas con una lesión parcial pueden tener mucha sensación pero poco movimiento. Otros pueden tener algo de movimiento y muy poca sensación. Las lesiones parciales espinales, varían de una persona a otra debido a que diferentes fibras nerviosas son dañadas en el cordón espinal de cada persona.

 

 

La lesión medular se divide en dos fases:

 

1- Fase de Shock  Medular 

2- Fase de Automatismo Medular

 

 

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SHOCK MEDULAR

El shock medular resulta de la alteración de las vías simpáticas descendentes en la médula espinal; el resultado es la pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática del corazón. La primera causa vasodilatación visceral y de los miembros inferiores, acumulación de sangre intravascular e hipotensión subsecuente. La pérdida del tono simpático cardíaco produce bradicardia.

El shock medular se refiere a la condición neurológica que se presenta inmediatamente después de una lesión medular. Esto produce flaccidez y pérdida de reflejos en vez de la espasticidad, reflejos hiperactivos y signos de Babinsky que serían de esperar. Sus síntomas son hipotensión no acompañada de taquicardia, parálisis fláccida, hipo/arreflexia e incontinencia esfinteriana.

 

Hay abolición de reflejos cutáneos y tendinosos por debajo de T12. En el paciente no se puede establecer con certeza la extensión de la lesión, ni predecir la extensión de la función medular.  Este shock  medular termina cuando se restablece el reflejo bulbocabernoso (Se hace tacto rectal, presionando el glande para verificar la contracción del esfínter rectal) o a las 48 horas del trauma en los pacientes que no recuperan este reflejo.  

 

Nivel metamérico                                  

Reflejo

T10-T12

Reflejos abdominales

L1-L2

Reflejo cremastérico

L3

Reflejo patelar

S1

Reflejo aquíleo

S2-S4 o clitoridoanal

Reflejo bulbocavernoso

 

En muchos casos el shock medular se acompaña de éxtasis gastrico y atonia intestinal, y esto puede provocar distensión abdominal aumentando el riesgo de aspiración.  Para esto es conveniente introducir una sonda nasogastrica y controlar el PH gástrico.

                                                            

 

AUTOMATISMO MEDULAR

 

Pasadas entre 6 y 8 semanas generalmente comienza a modificarse el cuadro inicial para pasar a un automatismo medular, el cual puede alargarse cuando existen complicaciones como las escaras, las infecciones urinarias o sistémicas. Mientras en la primera fase hay abolición de los reflejos, en el automatismo se exageran (reflejos cutáneo abdominales, cremasterianos, y cutáneo plantares) puede también presentarse el reflejo en masa; el cual consiste en que en respuesta a un estimulo, el paciente el paciente flexiona el pie sobre la pierna, esta sobre el muslo y aduce este sobre la pelvis, se  acompaña  de piloereccòn, evacuación  vesical, erección y eyaculaciòn. De caso contrario cuando la respuesta solo incluye la dorsiflexiòn del pie de la pierna y del muslo sobre la pelvis se habla de la  presencia del reflejo de Babinsky secundario a la lesión de la vía piramidal en el trauma medular. 

En las lesiones de la vía piramidal ocurren un grupo de trastornos motores y reflejos que en conjunto forman el Síndrome Piramidal asociado a signos negativos, déficit motor central y signos positivos de liberación, exageración del tono y de los reflejos  cutáneos donde su principal manifestación es el Reflejo de Babinsky  que no se presenta en inicios de la lesión aguda pero si aparece antes que los reflejos tendinosos.

 

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INESTABILIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL TORACICA

 

La región toracolumbar ( T11-L1) tiene características especiales que la diferencian del resto de la columna y que deben ser tenidas en cuenta cuando se evalúan su inestabilidad. Las propiedades biomecánicas de la columna toracolumbar están principalmente determinadas por la forma de los cuerpos vertebrales, sus articulaciones y la caja torácica. Es una zona de transición entre dos regiones, torácica y lumbar, con claras diferencias anatómicas y biomecánicas en la que la concentración de fuerzas es la causa para la alta incidencia de inestabilidad aguda toracolumbar.  La cifosis torácica normal de 20 a 41 está relacionada con la forma ligera en cuña de los cuerpos vertebrales. Esa cifosis determina que el centro de gravedad esté situado anterior a la columna toracolumbar, lo que predispone a que la columna torácica y toracolumbar sean inestables en flexión. Los ligamentos longitudinales anteriores y posteriores y el anillo fibroso están bien desarrollados, mientras las facetas articulares son delgadas y débiles dando un pobre soporte  a la columna toracolumbar. Las facetas cambian de orientación en la región toracolumbar, de una orientación coronal, en la región torácica, a la orientación sagital, característica de la región lumbar. Esta configuración facetaría proporciona estabilidad contra la rotación axial, mientras permite mayor movimiento en flexo extensión e inclinación lateral.

Se define clínicamente la inestabilidad como la pérdida de la capacidad de la columna de mantener las relaciones entre las vértebras de manera que no se produzca daño o irritación de la médula o a las raíces y, además, que no se produzca deformidad.

Son criterios de inestabilidad:

a.      Desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre el otro, mayor de 3.5 mm. visto en una placa lateral.

b.      Angulación de un cuerpo vertebral sobre otro, mayor de 11 grados en relación a la angulación de la vértebra adyacente y subyacente no lesionada en la columna cervical Diastasis de pedículos

c.      Desplazamiento lateral de la apófisis espinosa

d.      Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo vertebral en columna toraco-lumbar visto en una placa lateral

Se puede encontrar inestabilidad en aplastamientos mayores del 50% de un cuerpo vertebral.   

 

TEORIA DE LAS 3 COLUMNAS – TEORIA DE DENIS

 

Para que se genere inestabilidad, la columna media como al complejo ligamentario  posterior o, simplemente, que dos de las tres columnas resulten lesionados. Él dividió la columna en tres segmentos, columna anterior, media y posterior.

 

  • La columna anterior formada por el ligamento longitudinal anterior y la mitad anterior  del anillo fibroso y del cuerpo vertebral.

 

  • La columna media constituida por el ligamento longitudinal posterior y la mitad posterior del anillo fibroso y del cuerpo vertebral.

 

  • La columna posterior incluye los pedicuros, uniones facetarías, láminas, apófisis espinosas y ligamentos supraespinosos e interespinosos.

 

Estudios biomecánicos demuestran que la sola ruptura completa del complejo ligamentario posterior no es suficiente para establecer inestabilidad y que para tener inestabilidad en flexión es necesario tener, además de la ruptura del complejo ligamentario posterior, daño del ligamento longitudinal posterior y del anillo fibroso posterior, es decir, de la columna media, también se encontró que para que ocurra una completa dislocación se requiere ruptura del disco y del ligamento longitudinal anterior,  basado en lo anterior Denis consideró lógico agrupar el ligamento longitudinal posterior, el anillo fibroso posterior y el cuerpo vertebral posterior en una sola columna, independiente de las otra dos la anterior y la posterior. Con este modelo se reconoce la importancia del cuerpo vertebral y del anillo  discal en la prevención de la traslación de una vértebra sobre la otra en el momento del trauma.

 

 

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LESIONES RADICULARES.

 

El corte de las raíces dorsales (rizotomia dorsal) provoca la abolición de los impulsos que proporcionan, e interrumpen los arcos reflejos segmentarios. Debido a la gran superposición existente, el corte de una raíz dorsal no ocasiona una perdida detectable de la sensibilidad. Si se cortan varias raíces dorsales, por ejemplo C5 a T1, se observara la perdida o un gran deterioro de la sensibilidad cutánea en los dermatomas C6, C7, y C8, pero se vera abolida la aferencia de los receptores de estiramiento que entran por  las cinco raíces dorsales. En consecuencia, el tono muscular  y  los reflejos miotaticos se hallaran ausentes en la mayor parte de los músculos de la extremidad superior. Aunque los músculos podrán contraerse debido a la ausencia de alteraciones en las raíces ventrales, la deseferentacion de la extremidad  ocasiona virtualmente su ineptitud funcional debido a la perdida de la sensibilidad cutánea y cenestésica.

 

La degeneración de la medula espinal que tiene lugar como consecuencia de rizotomias dorsales múltiples (C5 a T1) se distribuye con mayor profusión en el nivel de las raíces seccionadas, en porciones del asta anterior, grupos  celulares selectos de la lamina VII y partes de la lamina IX. En el fascículo cuneiforme ipsilateral se presenta una degeneración ascendente y descendente particularmente profusa. En los demás haces espinales ascendente no se observa degeneración ascendente, porque estos haces se originan en grupos musculares de la medula espinal.

La lesión o la sección del de la raíz ventral produce una parálisis de la neurona motora inferior de las unidades musculares inervadas por la raíz en particular. Si la lesión afecta raíces ventrales torácicas o lumbares superiores, también se interrumpen las fibras simpáticas preganglionares. Se produce degeneración secundaria en las fibras eferentes somáticas y viscerales; las neuronas posganglionares y sus prolongaciones permanecen intactas. La sección de un nervio mixto, en localización distal a un ganglio simpático de la región toracico          inferior ocasiona la degeneración de las fibras nerviosas motoras, sensitivas y simpáticas posganglionares dístales a la lesión.

 

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EVALUACIÓN RADIOLÓGICA.

El objetivo del enfoque neuroradiológico es determinar.

  • Estado de la columna vertebral.
  • Estabilidad de la misma.

Los exámenes iniciales básicos en todo trauma vertebral son las radiografías AP y laterales de toda la columna.

Aproximadamente el 20% de los traumas vertebro-medulares son múltiples. La mayor atención debe ser dirigida a los sitios más comunes de trauma: área cervical baja y unión toracolumbar. El estado neurológico del paciente debe ser monitorizado cuidadosamente, deben evitarse manipulaciones innecesarias; es por ello que se prefieren inicialmente placas translaterales, para cuya toma el paciente permanece inmóvil mientras el tubo de rayos X se coloca lateral a él; en caso de cualquier cambio en el estado neurológico, el paciente debe colocarse de inmediato en posición neutra.

Tradicionalmente una de las regiones más difíciles de evaluar es la unión cervico-torácica. Placas especiales, como la proyección en nadador y, ocasionalmente, tomografías, son necesarias en algunos pacientes para evaluar detalladamente esta área.

 

Radiografía: La evaluación radiológica inicial se basa en radiografías convencionales anteroposterior y lateral obtenidas en posición decúbito supino.   Se traslada a la mesa de examen en bloque para asegurar la integridad de la columna y sus segmentos.

 

 

CLASIFICACION DE LESIONES TRAUMATICAS SEGÚN DENNIS:

 

  1. Fractura por compresión
  2. Fractura por estallido o aplastamiento
  3. Flexión distracción y
  4. Luxofractura

 

Las fracturas y luxofracturas de la región dorsolumbar se localizan frecuentemente en  T11 y  L2 , y se causan generalmente por mecanismos de flexión o combinación de flexión y compresión vertical.

 

Dentro de los Indicadores convencionales estan:

 

  • Deformidad en cuña mayor del 25%
  • Umento de la distancia interpedicular
  • Fragmento oseo retropulsado
  • Fracturas verticales de cuerpo vertebrales.
  • Luxacion lateral.

 

Lo que se aprecia en el paciente es:

 

 

Rx: AP y Lateral de Cráneo y Columna

 

Se observa vértebra T12 en cuña anterior con desplazamiento mayor del 25% con deslizamiento posterior.

Aumento de de distancia interpedicular, y deformidad de la cortical.

 

TAC:

Imágenes por medio de cortes que delimitan la extensión del trauma oseo con reconstrucción de imágenes multiplanares. Complementa los estudios simples(Rx).

 

Dentro de las indicaciones estan:

 

  • Detectar Fracturas no visualizadas en Rx
  • Localizar cuerpos extraños.
  • Detectar trauma espinal.

 

Lo que se aprecia en el paciente es:

 

Cortes desde T10 a L5 de 1.5 a 3mm a nivel de Fractura adyacente:

Fractura conminución de columna anterior a nivel de T12; y el par articular ruptura a nivel de T12 – L1.

 

 

 

Resonancia Magnética:

 

Este es un metodo diagnostico no invasivo que permite identificar caracteristicas precisas del trauma  espinal agudo, como estudio complementario de estudios radiologicos convencionales. Tiene la capacidad:

 

  • Visualizar tejidos blandos en forma detallada. 
  • Delimitar zona de traumatismo.
  • Visualizar el canal medular.
  • Dar información pronostica de recuperacion déficit neurologico.

 

Lo que se aprecia en el paciente es:

 

Fractura en cuña a nivel de T12 y par articular, con cambios de señal medular observándose zona hiperintensa en T10 a L2 que sugieren edema. 

 

Melografía:

 

Se visualiza la medula espinal, después de la aplicación del medio de contraste en el espacio subaracnoideo. La indicación mas frecuente es la hernia de disco. También se aprecia cambios compresivos, desplazamientos y amputación de raíces.

En los enfermos traumatizados permite ver la afectación del canal medular indicando como dato indirecto la ocupación del canal medular.

 

Indicaciones:

 

  • Sospecha hernia de disco
  • Metastasis vertebral.
  • Proceso intramedular.
  • Procesos oseos extradural.

 

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EXPECTATIVA FUNCIONAL PARA PACIENTES CON LESIÓN DORSAL

 

Raiz N. segmentos iner. Y Grup. Musc.

Movimientos

Disponibles

Capacidad

funcional

 

Equipo y

asistencia requerida

T4 T6

Mitad de la cabeza  de los músculos intercostales

Músculos largos

Del dorso

(sacroespínales  espinales)

 

 

 

Mejor control de tronco

Aumenta reserva respiratoria

AVD  posición fisiológica

Actividades en casa.

Para subir en silla de ruedas

Silla de ruedas deportiva

Locomoción

Independiente en algunas áreas

Posición estable.

Accesorio espinal con órtosis bilateral en rodilla y tobillo.

Algunos pacientes pueden deambular por Cortas distancias con asistencia.

 Independiente en act. Rutinarias.

 Requiere silla de ruedas apropiada   para el medio ambiente.

 Capaz de pasar usando un timón

 “buena Técnica”.

Completa participación

T9-T12

Abdominales bajos

Todos los  Intercostales

 

 

Mejor Control de tronco.           

 

 

 Ambulación dentro de la casa

Locomoción

 

Camina con órtosis bilateral en rodilla y tobillo.

 

 

 

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SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR.

 

El síndrome medular anterior puede ser causado por una contusión medular durante la fractura o la luxación vertebral, por una lesión de la arteria espinal anterior o sus ramas nutricias con isquemia resultante de la medula o por un disco intervertebral herniado. Se observan las siguientes características clínicas típicas después de concluido el periodo de Shock medular:

 

  • Parálisis bilateral de las neuronas motoras inferiores en el segmento de la lesión y atrofia muscular. Esto se debe al daño de las neuronas de las astas grises anteriores y posiblemente al daño de las raíces nerviosas del mismo segmento.

 

  • Parálisis espástica bilateral por debajo del nivel de la lesión, cuya extensión depende del tamaño del área medular dañada. La parálisis bilateral es causada por la interrupción de los tractos corticoespinales anteriores en ambos lados de la medula espinal. La espasticidad muscular es producida por la interrupción de los tractos no corticoespinales.

 

  • Perdida bilateral de las sensaciones de dolor, temperatura, tacto leve por debajo del nivel de la lesión. Estos signos son producidos por la interrupción de los tractos espinotalamicos anterior y lateral de ambos lados.

La discriminación táctil y la sensibilidad vibratoria y propioceptiva se conservan porque los cordones blancos posteriores de ambos lados no están lesionados.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está indicado especialmente a las lesiones de menos de tres semanas. Esto se ha establecido porque los intentos de descompresión y estabilización después de tres semanas, usando las técnicas habituales, pueden fallar como resultado de la fusión espontánea del hueso y los tejidos blandos.

Los procedimientos quirúrgicos siempre deben combinar descompresión de la médula espinal, realineando la columna (y sólo cuando sea necesario retirando huesos, tejidos blandos y cuerpos extraños del canal) con estabilización de la columna mediante el uso de injertos óseos, alambres o barras. La fusión permite mantener alineada la columna y evita dolor y deformidades tardías.

 

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LESIONES T2-L3

Vía anterior (transtorácica o transabdominal).

Se utiliza solamente cuando hay severa fusión de fragmentos óseos del cuerpo vertebral dentro del canal, requiriéndose una descompresión medular por esta vía.

Las corpectomías completas o parciales deben seguirse con la colocación de un injerto de cresta ilíaca; frecuentemente este procedimiento se acompaña de una fusión posterior con barras de Harrington, para dar mayor estabilidad a la columna.

Vía posterior.

La manera más efectiva para descomprimir, alinear e inmovilizar la columna a este nivel, es utilizar la fusión con barras de Harrington. Generalmente se utilizan las barras de distracción.

Aunque las barras producen una estabilidad inmediata son complementadas con la colocación de injertos de cresta ilíaca sobre las decorticadas y las facetas. La laminectomía raramente está indicada y generalmente resulta en mayor inestabilidad.

Cuando los elementos posteriores se encuentran impactados en el canal o cuando hay fístula de líquido cefalorraquídeo, puede efectuarse una minilaminectomía.

La fusión comprende tres cuerpos vertebrales por encima y dos por debajo de la vértebra lesionada.

La cirugía más común en la columna dorsal se llama laminectomía descompresiva y consiste en quitar las láminas (el techo) de las vértebras y así aumentar el espacio para los nervios. El cirujano puede hacer una laminectomía con o sin fusión de las vértebras o quitando una parte de un disco. Se pueden usar diversos dispositivos (como tornillos o barras) para reforzar la fusión y dar soporte a las áreas inestables de la columna.

En caso de que los nervios hayan estado dañados antes de la cirugía, es posible que el paciente siga teniendo dolor o entumecimiento después de la cirugía; o podría no tener ninguna mejoría. Asimismo, es probable que continúe el proceso degenerativo y, de ser así, el dolor o la limitación de la actividad pueden reaparecer 5 años después de la cirugía o más adelante. La mayoría de los doctores no considerarán tratar el conducto estrecho con cirugía, a menos que ya se haya dado tratamiento no-quirúrgico durante varios meses. Dado que todos los procedimientos quirúrgicos implican un cierto riesgo, se recomienda a los pacientes comentar todas las opciones de tratamiento con su doctor antes de decidir cuál es el mejor procedimiento.

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LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN ÓSEA Y TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO.

Una vez determinado el nivel de la fractura, el primer objetivo es realinear el canal vertebral. Esto permite aliviar la presión sobre la médula, las raíces y los vasos, evitando el empeoramiento de la lesión medular o radicular existente. Si existe una luxación o luxofractura cervical, la tracción con ganchos de Aristizábal es el método más efectivo para reducir la luxación y mantenerla alineada.

La fórmula básica es empezar con cinco libras de tracción por cada interespacio, aumentando progresivamente hasta alcanzar el doble de peso.

La administración de relajantes musculares reduce el espasmo muscular y permite una más rápida y fácil corrección de la deformidad. Si el alineamiento no se puede conseguir mediante la tracción cutánea (jáquima) o esquelética (ganchos) con el paciente conciente, debe llevarse a tracción bajo anestesia general. Si aún bajo estas circunstancias falla la reducción, se programa cirugía para una reducción abierta.

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MANEJO ORTÓSICO

 

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3. 11.1 LA ORTOSIS EN EL TRAUMA ESPINAL
3.11. 2 TIPOS DE ORTOSIS

3.11.2.1 Ortosis toracolumbosacra

3.11.2.2 Ortosis dorsolumbares o dorsales

3.11.2.3  Órtesis de hiperextensión. Marco de JEWETT C-34 PRIM

3.11.2.4 Órtesis de hiperextensión. Marco de JEWETT C-37 PRIM

3.11.2.5 Órtesis de hiperextensión. Marco de JEWETT C-35 PRIM

3.11.2.6  Órtesis dorso-lumbar semirrígida, estándar.

3.11.2.7 Órtesis dorso-lumbar semirrígida, a medida.

3.11.3 CUIDADOS DE LA PERSONA CON ORTOSIS

 

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3. 11.1 LA ORTOSIS EN EL TRAUMA ESPINAL

 

 

Desde las antigüedades conocen la ortosis espinales hechas con corteza de árbol, que posteriormente fue remplazada por cuero y varilla metálicos. Quizás los mayores logros tecnológicos han sido el poder comprender los fundamentos biomecánicos de la ortosis  y el desarrollar materiales nuevos, mas recientes, livianos y estéticos.

 

Antes de de prescribir una ortosis se debe contar con la cooperación del paciente y de su familia; además es necesario conocer la disponibilidad y la calidad de la ortosis que se ofrecen en el mercado local, sobre todo cuando se prescriben con nombre propio pues la denominación puede cambiar de un sitio a otro,.

 

Los factores del pacientes que contribuyen a la correcta utilización de una ortosis son: una autoimagen positiva, una adecuada capacidad de comprensión que le permite conocer y, cuando se trate de un niño, unos padres que cooperen y un ambiente familiar que le de soporte emocional. El paciente solo aceptara la ortosis si esta liviana, estética, fácil de colocar y además le permite desempeñar sus actividades cotidianas.

 

Principios de la mecánica de la ortosis

 

Son cinco los principios básicos que deben tenerse en cuenta al poner una ortosis:

 

  1. La fuerza se ejerce sobre áreas variables de la piel evitando la presión localizada sobre prominencias óseas.
  2. Existen dos tipos de fuerza correctoras, la de distracción o longitudinales y las laterales. En la curvas largas las fuerzas laterales son inefectivas por tener un brazo corto de palanca en estos casos son efectivas la longitudinales. En alas curvas cortas, por el contrario, son necesarias las fuerzas laterales. Sin embargo, la combinación de ambas fuerza es más efectiva que cada una actuando en forma aislada.
  3. La columna es inabordable mediante fuerzas directas de corrección, por tanto, las fuerzas laterales se trasmiten a través de las costillas ala columna torácica y a través de los músculos paraespinales a las apófisis transversas lumbares.
  4. Se utiliza un sistema de tres fuerzas, una de las cuales se aplica al ápex de la curva.
  5. Para lograr el contacto de las fuerzas correctoras con las apófisis transversas se deben controlar los movimientos en el sentido anterposterior de la columna, lo cual se logra al desminuir la lordosis lumbar por medio de un soporte abdominal que se extiende en su parte posterior hasta la región glútea.

 

 

3.11. 2 TIPOS DE ORTOSIS

 

La ortosis se denomina con base en las articulaciones que cruzan. Sin embargo, esta terminología ha sido mas aceptada par las de miembros inferiores que para las de la columna donde aun predomina la utilización de epónimos; por tanto, para una mejor comprensión se debe prescribir la ortosis por sus epónimos, su nombre genérico y las modificaciones requeridas.

 

3.11.2.1 Ortosis toracolumbosacra

 

Esta ortosis se usan para inmovilizar lesiones localizadas en la unión toracolumbar, también se puede disminuir el dolor secundario a espondilolitesis o espondilolistesis con una ortosis rígida. Igualmente los pacientes con síndrome facetario pueden ser tratados con esta, ya que la ortosis trasfiere parte de la carga de las articulaciones facetarías al disco intervetebral y limita los movimientos de torsión.

 

Dentro de este grupo de ortosis están las siguientes:

 

  • Ortosis de Boston

Se construyen en polipropileno a partir de un molde de yeso del paciente y con una abertura posterior. Tienen una base pélvica similar ala del corsé de Milwaukee y en la parte superior llegar por el dorso hasta T8 y por el vientre hasta el cifoides. Se utiliza en curvas flexibles toracolumbares o lumbares cuyo ápex esta a nivel de T12 o por debajo. La curva lumbar se coloca una almohada a nivel de L2-L3 y L4. Si la curva tiene un ápex por encima de T12, se requiere adicionarle a la ortosis otra estructura y así se convierte en una ortosis toracolumbosacra. El sistema detrás puntos se configura con la porción lateral de la pelvis, una almohada lumbar en el ápex de la curva y una extensión torácica en el lado opuesto.

 

  • Ortosis de Kalibis

Consiste en un sistema de tres puntos compuestos por una almohadilla torácica con una contrapresion dada por una correa axilar y una porción pélvica.

 

3.11.2.2 Ortosis dorsolumbares o dorsales

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIGURA No 3

 

 

Este tipo de ortosis se utiliza frecuentemente para el manejo de las fracturas por aplastamientos de los cuerpos intervertebrales, en la columna dorsal media e inferior. Dentro de estas están:

 

  • Ortosis de Taylor

Esta conformada por una porción pélvica que va hasta la línea axiliar anterior, por dos varillas verticales que van a cada lado de la columna hasta os hombros donde hacen una curva hacia fuera ya delante, por una varilla transversal en el dorso que conecta las dos verticales, por una almohadilla abdominal sujeta con correas y por otras axilares que terminan en la barra traversal. Esta ortosis se utiliza para mantener la columna en hiperextension mediante un sistema de tres puntos, lo cual limita la flexión, la extensión y la flexión lateral en al columna dorsolumbar. Se usa en caso de fracturas por compresión del cuerpo vértebra y en el dorsocurvo secundario a epifisitis, espondilitis o debilidad de la musculatura del tronco. Si se prescribre como inmovilización en el postoperatorio de cirugías de la columna, debe tenerse en cuenta que no es efectivo en lesiones localizadas en el tercio superior de la columna dorsal, ano ser que se le agregue una prolongación cervical.

 

3.11.2.3  Órtesis de hiperextensión. Marco de JEWETT C-34 PRIM

 

Órtesis rígidas, diseñadas para mantener la columna vertebral en hiperextensión. La forma lateral de los marcos, que desciende desde laS axilas hasta las caderas, limita los movimientos laterales (Fig.4)

Indicaciones:

Fracturas vertebrales.

§         Osteoporosis.

§         Luxaciones.

§         Epifisitis adolescente.

§         Osteocondritis.

§         Pueden sustituir a las inmovilizaciones en escayola en múltiples casos.

Características comunes a todos los marcos de Jewett:

§         Estructura de duraluminio anodizado.

§         Almohadilla esternal acolchada y basculante que se adapta a cualquier inclinación.

§         Bandas laterales almohadilladas. Contornean el cuerpo del paciente y se apoyan en la zona media de las crestas, evitando el desplazamiento.

§         Placa posterior acolchada de tensión regulable mediante corredera e ingenioso tensor.

§         Totalmente lavable.

§         Graduación en altura, anchura de tórax y de pelvis.

  • El modelo C-34 cuenta con apoyo púbico acolchado.

 

 

FIGURA 4

 

3.11.2.4 Órtesis de hiperextensión. Marco de JEWETT C-37 PRIM

 

Ortesis rígidas, diseñadas para mantener la columna vertebral en hiperextensión. La forma lateral de los marcos, que desciende desde la axilas hasta las caderas, limita los movimientos laterales

Indicaciones:

§         Fracturas vertebrales.

§         Osteoporosis.

§         Luxaciones.

§         Epifisitis adolescente.

§         Osteocondritis.

§         Pueden sustituir a las inmovilizaciones en escayola en múltiples casos.

Características comunes a todos los marcos de Jewett:

§         Estructura de duraluminio anodizado.

§         Almohadilla esternal acolchada y basculante que se adapta a cualquier inclinación.

§         Bandas laterales almohadilladas. Contornean el cuerpo del paciente y se apoyan en la zona media de las crestas, evitando el desplazamiento.

§         Placa posterior acolchada de tensión regulable mediante corredera e ingenioso tensor.

§         Totalmente lavable.

§         Graduación en altura, anchura de tórax y de pelvis.

El modelo C-35 lleva una banda pélvica basculante unida a las bandas laterales, contornea la pelvis en su parte anterior, liberando las espina ilíaca anteriosuperiores y evitando la presión bajo la vejiga de la orina.La banda pélvica vasculante se adapta a distintas inclinaciones del adbomen y evita presiones.

 

3.11.2.5 Órtesis de hiperextensión. Marco de JEWETT C-35 PRIM

 

Ortesis rígidas, diseñadas para mantener la columna vertebral en hiperextensión. La forma lateral de los marcos, que desciende desde las axilas hasta las caderas, limita los movimientos laterales (Fig. 5-6)

 

Indicaciones:

§         Fracturas vertebrales.

§         Osteoporosis.

§         Luxaciones.

§         Epifisitis adolescente.

§         Osteocondritis.

§         Pueden sustituir a las inmovilizaciones en escayola en múltiples casos.

Características comunes a todos los marcos de Jewett.

§         Estructura de duraluminio anodinado.

§         Almohadilla esternal acolchada y basculante que se adapta a cualquier inclinación.

§         Bandas laterales almohadilladas contornean el cuerpo del paciente y se apoyan en la zona media de las crestas, evitando el desplazamiento.

§         Placa posterior acolchada de tensión regulable mediante corredera e ingenioso tensor.

§         Totalmente lavable.

§         Graduación en altura, anchura de tórax y de pelvis.

El modelo C-35 lleva una banda pélvica totalmente acolchada que ancla en las bandas laterales y contornea la pelvis en su parte anterior, liberando las espinas ilíacas anterosuperiores y evitando la presión bajo la vejiga de la orina

 

 

 

        FIGURA 5

 

 
   FIGURA 6

 

3.11.2.6  Órtesis dorso-lumbar semirrígida, estándar.

Descripción.

Órtesis que por detrás, abarca desde la T5 hasta la mitad de la región glútea y por delante, desde la zona submamaria hasta por encima del pubis.

Además lleva unos tirantes que salen del borde posterosuperior central, pasan por hombros y axilas y cruzándose por la espalda, terminan abrochándose en los laterales de la órtesis, permitiendo sobre los hombros la retropulsión para controlar la cifosis.

Mediante el cierre por delante de la órtesis, permite variar la presión abdominal para corregir la lordosis.

Fabricada en tejido y reforzada con varillas colocadas verticalmente de distinta elasticidad (flexibles a rígida), según el objetivo de la indicación. Se fabrican modelos para hombre y mujer y con varias tallas.

Mecanismo de acción.

La rigidez de las varillas permite mantener una estática postural correcta.

Función.

Limitar la movilidad de la columna y evitar el dolor.

Indicaciones.

  • Dorsalgias.
  • Espondiloartrosis
  • Osteoporosis con aplastamiento vertebral.

Recomendaciones de uso.

Se puede retirar para el reposo.Debe realizar diariamente una tabla de ejercicios para mantener el tono muscular.

Lavar cuidadosamente con jabón neutro.

No usar directamente sobre la piel, por lo que se utilizará una camiseta de algodón sin costura lateral y bien ajustada para que no formen pliegues.

 

3.11.2.7 Órtesis dorso-lumbar semirrígida, a medida.

 

Producto a medida, precisa de la toma de medidas muy precisas. Solo para casos especiales (colostomias, obesidad, etc.), normalmente se usan las prefabricadas.

Descripción.

Órtesis que, por detrás, abarca desde la T5 hasta la mitad de la región glútea y por delante, desde la zona submamaria hasta por encima del pubis.

Unos tirantes que salen del borde posterosuperior central, pasan por hombros y axilas, y cruzándose por la espalda, terminan abrochándose en los laterales, permitiendo sobre los hombros corregir la cifosis y variar la presión abdominal mediante el cierre abdominal.

Fabricada a medida, en tejido y reforzada con varillas colocadas verticalmente de distinta elasticidad (flexibles a rígidas), según el objetivo de  la indicación (Fig. 7)

Mecanismo de acción.

La rigidez de la varillas permite mantener una estática postural correcta.

Función.

Limitar la movilidad de la columna y evitar el dolor.

Indicaciones.

  • Dorsalgias.
  • Espondiloartrosis.
  • Osteoporosis.

Recomendaciones de uso.

Se puede retirar para el reposo.

Debe realizar diariamente una tabla de ejercicios para mantener el tono muscular.

Lavar cuidadosamente con jabón neutro.

No usar directamente sobre la piel,  por lo que se utilizará una camiseta de algodón sin costuras y bien ajustada para que no formen pliegues.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 FIGURA  7

 

 

3.11.2.7 Órtesis dorso-lumbar rígida para inmovilización.

Descripción.

Corsé dorsolumbar en termoplástico sobre molde positivo obtenido del paciente. El borde superior en la parte anterior suele quedar por debajo de las mamas, sube un poco a nivel de las axilas, pero dejando éstas libres: la parte posterior puede recortarse unos 4-5 cm . por encima del pubis y se dejan libres los pliegues inguinales y  y trocánteres y termina en el tercio inferior de los glúteos. Sistema de cierre anterior (Fig.8)

En algunos casos, lleva unos tirantes que desde el borde posterosuperior terminan detrás, después de rodear las hombros. En otros casos se coloca un apoyo esternal.

  • Ortosis Suiza de tres puntos

La cual esta formada por dos placas, una superior sobre el manubrio esternal y otra inferior sobre la región suprapubica, las cuales van unidas entre si por una varilla vertical; en al parte posterior la contrafuerza es dad por una placa en la región lumbosacra. Tiene la misma función de hiperextension del dorso que la de Jewett, pero al carecer de marco no limita los movimientos laterales. Ambos ortosis pueden aumentar la lordosis lumbar en el manejo de la cifosis dorsal.

 

 

Contraindicaciones

 

No se recomienda la utilización de ortosis espinales cuando la persona presenta una hernia diafragmatica o enfermedades pulmonares. La ortosis para deformidades espinales está contraindicada en la escoliosos congénita con varas no segmentadas, en la cifosis congénita, en la neurofibromatosis clásica y en la cifosis angular aguda secundaria a meilomenigocele.

 

Complicaciones

 

Las siguientes son complicaciones que se pueden presentar por el uso de las ortosis:

 

  • Psicológicas: como dependencia a la ortosis por lo cual se debe dar apoyo al paciente por parte del medico y la familia;
  • Zonas de presión por mal diseño del corsé o por hiperhidrosis para la cual se recomienda cambiar varias veces la camiseta o retirar por ratos el corsé;
  • Dermatitis de contacto;
  • Compresión del nervio femocutaneo lateral, lo cual ocasiona una hiopoestesia en la cara anteroexterna del muslo;
  • Aumento en el consumo de energía para la marcha para caminar con la ortosis;
  • Retardo en el crecimiento de la mandíbula con acortamiento del tercio inferior de la cara;
  • Depresión de premolares y molares y deflexión de los dientes, esta complicación se presenta específicamente para Milwaukee por lo cual se cambio el diseño de la pieza mandibular y se coloco entre 1 y 2 cm. mas baja;
  • Irritación cutánea, principalmente sobre las crestas iliacas esta complicaciones no debe manejarse por medio de apretar menos el corsé pues este se puede deslizar sobre la cresta y empeorar el problema;
  • Atrofia, fibrosis y contractura de los músculos paraespinales lumbares, fascias y ligamentos y retardo en el crecimiento normal de los senos o costillas, dando un tórax tubular ocasionado por una compresión en forma circular aplicada a un tórax en desarrollo.

Mecanismo de acción.

Debido a la rigidez del material termoplástico, evita los movimientos de la columna dorsolumbar.

Los tirantes y el apoyo esternal limitan la flexión.

Función.

Inmovilizar la columna dorsolumbar en estática postural correcta.

Indicaciones.

  • Escoliosis dolorosas del adulto.
  • Lesiones artrósicas a nivel dorsolumbar.
  • Fracturas-aplastamientos vertebrales dorsolumbares.
  • Inmovilización postoperatoria de columna.
  • Tratamiento postural en pacientes con lesiones neuromusculares.

Efectos secundarios.

Puede presentarse alergia cutánea al plástico, en cuyo caso tendría que ser bajo molde. Recomendaciones uso Vigilar la aparición de úlceras por presión en los puntos de presión y prominencias

 

 

 

 

 

 

 

 

FIGURA No 8

 

3.11.3 CUIDADOS DE LA PERSONA CON ORTOSIS

 

A toda persona que utilice una ortosis se le debe prescribir un programa de ejercicios adecuado según las necesidades derivadas de la lesión y del tipo de higiene que necesita tener con la ortosis.

 

Ejercicios

 

El programa de ejercicios para pacientes con deformidades espinales consta de ejercicios para mejorar la postura y la mecánica respiratoria, para mantener la flexibilidad de la columna, para fortalecer los músculos abdominales y para espinales, y para estirar los isquiotibiales, los flexores de la cadera, los pectorales y la fascia lumbar. Si hay cifosis se fortalecen los erectores de la columna al levantar activamente el tórax mientras se esta en decubito prono con los miembros inferiores flexionados a 90º para eliminar la lordosis lumbar (FIGURA No 9). Existen además ejercicios diseñados para hacerlos dentro de la ortosis con los cuales se busca disminuir la curva, la lordosis lumbar y la giba costal, además forzar hacia fuera la pared torácica opuesta.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIGURA No 9

 

 

Higiene

 

Las partes en poliprolipileno deben lavarse con agua y jabón diariamente y luego secarlas bien para evitar malos olores. Se recomienda utilizar una camiseta bajo la ortosis. Se debe enseñar al paciente como colocar y retirar la ortosis, al colocarla que sea con una compresión adecuada, pues si no se deslizara y causara zonas de presión en la cadena. Luego de las comidas se permite aflojarla un poco por una hora y posteriormente se recomida.