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Office Use
Only: |
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Ref No. |
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3rd Engineer |
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1 CONTACT DETAILS (Enter Details) |
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RANK |
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Country of
Residence |
Philippines |
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DEPARTMENT |
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Place of Birth |
Muñoz Nueva Ecija, Philippines |
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Title |
3rd Engineer Officer |
Date of Birth |
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First Names |
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Nationality |
Filipino |
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Surname |
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Tel No 1 |
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Postal Address |
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Tel No 2 |
63 917 358-3666 / 63 916 410-4033 |
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Fax No |
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E Mail |
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Nearest
Station/Airport |
Manila, Philippines |
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2 TYPE OF EMPLOYMENT SOUGHT (Enter Details) |
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Seeking Temporary
Employment (Tick Box) |
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Seeking Permanent
Employment (Tick Box) |
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Desired Salary |
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Position Sought |
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Trading Area |
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Ship Types |
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3 AVAILABILITY (Enter Details) |
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Date Available
From |
Any
Time |
Date Available To |
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4 BANK DETAILS (Enter Details) |
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Bank Name |
Bank of the Philippine Islands |
Account Holder’s
Name |
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Bank Address |
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Bank Sort Code |
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Bank Account No |
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National Insurance
No |
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5 NEXT OF KIN DETAILS (Enter Details) |
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NOK Name |
|
NOK Address |
As
above |
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NOK Tel No |
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NOK Relationship |
Wife |
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6 CERTIFICATE OF COMPETENCY (latest only) (Enter Details) |
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DETAILS |
ISSUE DATE |
EXPIRY DATE |
COUNTRY OF ISSUE |
LIMITATIONS,
CERTIFICATE No's etc |
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7 ENDORSEMENTS (Tick Boxes which apply) |
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DCE Chemicals |
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DCE Gas |
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DCE Petroleum |
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8 CERTIFICATE CHECK LIST (Enter Details) |
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DETAILS |
ISSUE DATE |
EXPIRY DATE |
COUNTRY OF ISSUE / CERTIFICATE NO. |
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Discharge Book /
Seamans Book |
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Passport |
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ENG1 / Medical
Certificate |
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US Visa |
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UK Work Permit (if
Applicable) |
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9 SHIP EXPERIENCE (Tick Boxes which apply) |
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CARGO |
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OFFSHORE |
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PASSENGER |
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TANKERS |
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GENERAL |
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Bulk |
x |
AHTS |
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Cruise Ship |
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Chemical |
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Dredger |
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Car Carrier |
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Buoy Tender |
|
Fast Ferry (inc
CAT) |
|
FPSO |
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Fishing Vessel |
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Container Ship |
|
Cable Layer |
|
Freight Ro-Ro |
|
LNG |
|
Hopper Barge |
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G Cargo - Coastal |
|
Drill / Rig /
Semi-sub |
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Passenger Ro-Ro |
|
LPG |
|
Research Vessel |
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G Cargo - Deep Sea |
x |
DSV - Dive Support |
|
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Product – Coastal |
|
Royal Fleet Aux
(RFA) |
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Livestock Carrier |
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Standby |
|
Product – Deepsea |
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Royal Navy |
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Reefer |
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Supply |
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VLCC / ULCC |
|
Yacht |
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Survey |
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Tug |
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10 MAIN ENGINE EXPERIENCE (Engineers only) (Tick Boxes which apply) |
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Allen |
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Deutz |
|
Lister |
|
Paxman |
|
Steam Turbine |
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|
British Polar |
|
Dorman |
|
MaK |
|
Petter |
|
Stork |
| |||||||||||||
|
Bukh |
|
Doxford |
|
MAN |
x |
Pielstick |
|
Stork Werspoor |
| |||||||||||||
|
Burmeister &
Wain |
x |
General Motors |
|
Mirrlees
Blackstone |
|
Rolls Royce |
|
Sulzer |
x | |||||||||||||
|
Daihatsu |
|
Gotaverken |
|
Mitsubishi |
|
Ruston |
|
Wartsila |
| |||||||||||||
|
Diesel Electric |
|
Hedamora |
|
Mitsui |
|
Scania |
|
Yanmar |
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11 MAIN ENGINE SPEED EXPERIENCE (Engineers only) (Tick Boxes which apply) |
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|
Slow Speed |
|
Medium Speed |
x |
High Speed |
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12 SUPPLEMENTARY CERTIFICATES CHECK LIST (Enter Details) |
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STCW 95 SUPPLEMENTARY
CERTIFICATES |
ISSUE DATE |
EXPIRY DATE |
LIMITATIONS,
CERTIFICATE No’s etc |
| |||||||||||||||||||
Personal Survival
Techniques (PST) |
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| |||||||||||||||||||
Fire Prevention &
Fire Fighting |
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Elementary First
Aid |
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|
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Personal Safety &
Social Responsibility (PSSR) |
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Advanced Fire
Fighting |
24/04/1999 |
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Medical Care |
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Medical First Aid |
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Proficiency in Survival
Craft & Rescue Boats (PSC&RB) |
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Fast Rescue Craft |
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Engineroom Watch Rating
Certificate (Ratings) |
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| |||||||||||||||||||
Navigational Watch
Rating Certificate (Ratings) |
|
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| |||||||||||||||||||
STCW 78 SUPPLEMENTARY
CERTIFICATES |
ISSUE DATE |
EXPIRY DATE |
LIMITATIONS,
CERTIFICATE No’s etc |
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Basic Sea Survival |
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Ship Captain's
Medical |
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First Aid at Sea |
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Stage II Fire Fighting
(4 day) |
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| |||||||||||||||||||
Stage I Fire Fighting
(2 day) |
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| |||||||||||||||||||
Navigation, Radar &
ARPA Simulator |
|
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| |||||||||||||||||||
Navigation Control
(NCC) |
|
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| |||||||||||||||||||
Electronic Navigational
Systems (ENS) |
|
|
|
| |||||||||||||||||||
Proficiency in Survival
Craft (CPSC) |
|
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| |||||||||||||||||||
OTHER SUPPLEMENTARY
CERTIFICATES |
ISSUE DATE |
EXPIRY DATE |
LIMITATIONS,
CERTIFICATE No’s etc |
| |||||||||||||||||||
Offshore Survival
(OPITO) |
|
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| |||||||||||||||||||
GMDSS (GOC) |
|
|
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| |||||||||||||||||||
GMDSS (ROC) |
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Marpol I |
|
|
|
| |||||||||||||||||||
Marpol II |
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13 SEA
EXPERIENCE (Previous Sea Experience
– Earliest Date First) | ||||||||
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Company |
Rank |
Ship Name |
Ship Type |
GT |
Engine Make/Power |
Slow/Med/High |
Date From |
Date To |
|
3rd Engineer |
Multimax Antwerp |
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
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|
|
M/T Ekturus |
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|
|
|
|
|
|
|
M/T Pearl |
Oil Tanker |
|
|
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|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Teekay |
|
|
|
|
|
Medium |
|
15/12/1994 |
Teekay |
|
|
|
|
|
|
|
03/10/1994 |
Teekay |
|
|
|
|
|
|
01/02/1993 |
|
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|
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|
|
|
|
|
|
Palmstar Cherry |
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|
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|
|
Sulzer / 20,300 |
|
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|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B & W 30,200 |
|
|
|
|
|
|
|
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|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 PLEASE USE THIS BOX TO INCLUDE ANY ADDITIONAL INFORMATION RELEVANT TO YOUR APPLICATION | |||||
Educational Attainment: Bachelor of Science in Mechanical Engineering School Year 1967-1970 FEATI University Santa Cruz Manila, Philippines | |||||
| |||||
| |||||
15 REFEREES (Enter Details) | |||||
REFERENCE 1
|
REFERENCE 2 | ||||
Title |
|
Title |
| ||
First Names |
|
First Names |
| ||
Surname |
|
Surname |
| ||
Address |
|
Address |
| ||
|
|
|
| ||
|
|
|
| ||
|
|
|
| ||
Post Code |
|
Post Code |
| ||
Tel No |
|
Tel No |
63 2 731-6362 | ||
Fax No |
|
Fax No |
| ||
I confirm that the
details given are to the best of my knowledge accurate and true, that I am
in legal possession of the above qualifications and certificates. I also
confirm that I have no unspent criminal convictions | |||||
Signature: |
|
Date: |
| ||