PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

                                                                                                Phạm Như­ Hiệp

                                                                                                Lê Lộc

                                                                                                Ðặng Ngọc Hùng

                                                                                                Phan Hải Thanh

                                                                                                Khoa Ngoại Tiêu hóa - BV TƯ Huế                                                        

I. Ðặt vấn đề

Sỏi túi mật là một bệnh lý th­ờng gặp tại Việt nam, mặc dù khởi phát của nó th­ờng không rõ ràng, mơ hồ,.. tiến triển th­ờng âm ỉ khiến ng­ời bệnh có khi không chú ý, nh­ng các biến chứng th­ờng nặng nề. Việc điều trị sỏi túi mật th­ờng đơn giản với cắt túi mật, khi có biến chứng nh­ viêm túi mật cấp, hoại tử túi mật,.. thì việc điều trị sẽ trở nên phức tạp hơn.

Trên đ­ờng đi tìm những ph­ơng pháp điều trị hiệu quả sỏi túi mật, Phillipe Mouret lần đầu tiên đã cắt túi mật bằng phẫu thuật nội soi năm 1987 [7]. Ngay sau đó, kỹ thuật này nhanh chóng đ­ợc chấp nhận và mở rộng khắp nơi trên thế giới. Cho đến nay, phẫu thuật nội soi đã đ­ợc thực hiện trên hầu hết các loại hình phẫu thuật chung, dự kiến trong một vài năm tới, phẫu thuật nội soi chiếm khoảng 80-90% trong lĩnh vực phẫu thuật tiêu hoá và dần dần có thể thay thế gần nh­ toàn bộ [ 6,7].

Tại Việt Nam, vào đầu những năm 90, phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã đ­ợc thực hiện tại một số bệnh viện ở TP Hồ Chí  Minh và Hà nội. Tại Bệnh viện Trung Ương Huế lần đầu tiên phẫu thuật nội soi cắt túi mật đ­ợc thực hiện vào tháng 02 năm 1999, sau hơn một năm r­ỡi thực hiện, PTNS tại Huế đã có b­ớc tiến đáng kể và đã thu đ­ợc một số thành công ban đầu, đề tài đ­ợc thực hiện nhằm mục đích :

1. Ðánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi cắt túi mật .

2. Các yếu tố ảnh hưởng tới chỉ định phẫu thuật, thời gian và kỹ thuật cắt túi mật nội soi. 

II.  Ðối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Ðối t­ợng nghiên cứu:

Gồm 115 bệnh nhân gồm 79 nữ, 36 nam, đ­ợc phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại  BVTW Huế từ tháng 3 năm 1999 đến tháng 10 năm 2000.

2. Ph­ơng pháp nghiên cứu :

2.1.     Chỉ định phẫu thuật :

-         Sỏi TM đơn thuần (BT hoặc viêm TM)

-         Polype túi mật

2.2.     Chống chỉ định :

* Tuyệt đối :

-         Các bệnh lý toàn thân : Tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu,..

-         Có kèm sỏi OMC

-         Nghi ngờ K đ­ờng mật, đầu tuỵ, TM,..

            * T­ơng đối :

-         Có thai

-         Có TS mổ bụng trên rốn nhiều lần

2.3.     Phương tiện :

-         Hệ thống nguồn sáng, caméra, máy bơm hơi,.. Olympus

-         Bộ dụng cụ nội soi

2.4.     Kỹ thuật :

* Cách đặt trô-ca

-         Số l­ợng : 3-5 trô-ca, tuỳ theo tình trạng TM

-         Ðặt trô-ca đầu tiên theo ph­ơng pháp hở

-         Các trô-ca còn lại đ­ợc đặt d­ới sự quan sát của caméra.

* Bộc lộ tam giác Callot, phẫu tích và kẹp cắt cổ TM và ÐM TM

* Bóc tách TM ra khỏi gi­ờng túi mật và cầm máu tăng c­ờng

            * Эa TM ra ngoài bằng túi nilon tự chế

2.5.     Ðánh giá một số đặc điểm :

-         Ðặc điểm chung

-         Hình ảnh siêu âm

-         Tình trạng của TM trong mổ

-         Thời gian mổ và các yếu tố ảnh h­ởng đến kỹ thuật

-         Mức độ đau sau mổ

-         Tình trạng nhiễm trùng vết mổ

-         Ngày nằm viện sau mổ

-         Chi phí phẫu thuật

III. Kết quả nghiên cứu :

1.     Ðặc điểm chung :

Bảng 1 : phân bố theo địa ph­ơng

Bảng 2 : Tuổi của BN

Tuổi nhỏ nhất là 12, tuổi lớn nhất là 74, trung bình : 49

Bảng 3 : Tiền sử phẫu thuật

* Có 2 tr­ờng hợp VFM, đi đ­ờng Pararectal

Tỷ lệ có vết mổ cũ là 18/115 (15,7%)

2. Hình ảnh siêu âm :

Bảng 4 : Tình trạng TM trên siêu âm

* 16 BN có thành TM dày >0,5 cm

          3. Ðánh giá trong mổ :

Bảng 5 : Tình trạng túi mật

* 12 BN TM viêm dính, 6 BN TM xơ teo

** Chủ yếu là viêm dính

Tình trạng TM trong mổ phù hợp với siêu âm

Bảng 6 : Số l­ợng sỏi (trên 95 BN)

            4. Tai biến và biến chứng

Bảng 7 : Tai biến trong mổ

            * Có 1 BN chuyển sang mổ hở, 1 đ­ợc nối và đặt Kehr qua nội soi

            Bảng 8 : Các nguyên nhân chuyển sang mổ hở

            Thời gian mổ NS khoảng 45 phút và hầu nh­ không có khả năng phẫu tích đ­ợc cổ TM và ÐM TM.

            Các tr­ờng hợp mổ hở tập trung ở 30 bệnh nhân đầu

            5. Thời gian mổ nội soi :

Bảng 9 : Thời gian phẫu thuật (trên 112 tr­ờng hợp PTNS)

3 BN mổ hở không tính trong bảng này

            Ngắn nhất : 19 phút, dài nhất : 105 phút, trung bình : 53 phút.

Bảng 10 : Thời gian của mỗi thì PT (phút)

Thời gian phẫu tích tối đa để bộc lộ đ­ợc cổ TM và ÐM TM là 40’

6. Ðánh giá trong thời kỳ hậu phẫu

Bảng 11 : Thời gian hậu phẫu (BN mổ NS)

Bảng 12 : Chi phí chung (tính trung bình)

Chênh lệch giữa NS-PT hở : 400000đ. (Tại Huế)

IV. Bàn luận

1.   Tiền sử phẫu thuật :

Trong những tr­ờng hợp đầu tiên chúng tôi không chỉ định PTNS những tr­ờng hợp có tiền sử mổ bụng. Trong 115 ca mổ, chúng tôi có 15 BN có vết mổ d­ới rốn (chiếm tỷ lệ 13,0%) và có một BN mổ vết mổ trên rốn (chiếm 0,87%), 2 BN mổ sỏi thận (1,7%). Không có tr­ờng hợp nào phải chuyển sang mổ hở. So với Phan Эơng [2], tỷ lệ chuyển mổ hở là 0,34%; Phạm Duy Hiển [4] : 0,49%;  với các tr­ờng hợp dính, chúng tôi tìm cách len lỏi, đ­a camera qua chổ dính, đến TM. Khó nhất là đ­ờng mổ cũ giữa trên rốn, trong khi các đ­ờng khác không đáng kể.

2.   So sánh chẩn đoán của siêu âm và th­ơng tổn trong mổ :

Siêu âm rất quan trọng trong việc chẩn đoán sỏi TM. Mỗi bệnh nhân của chúng tôi đều đ­ợc xét nghiệm siêu âm ít nhất 2 lần bởi hai ng­ời đọc có kinh nghiệm để có thể đối chiếu sự chính xác trong chẩn đoán. Kết quả 115 tr­ờng hợp (100%) trong mổ đều phù hợp với siêu âm chẩn đoán (Bảng 4,5). Ðặng Tâm- Nguyễn đình Hối (93 tr­ờng hợp) và Phạm Văn Kiên - Nguyễn Ðình Hối (76 tr­ờng hợp) có tỷ lệ chẩn đoán chính xác sỏi TM là 83,3 và 100%[4]. Theo Gune và Gill  [7] độ đặc hiệu siêu âm là 90%, độ nhạy là 85%, Mc Fee [6] độ chính xác của siêu âm là 96 - 98%.

Tuy nhiên, siêu âm vẫn có thể bỏ sót sỏi đ­ờng mật chính. Chúng tôi không phát hiện sỏi đ­ờng mật chính trong và sau mổ. Nguyễn Tấn C­ờng [1] có 2 tr­ờng hợp phát hiện trên 200 bệnh nhân.

Siêu âm có thể phát hiện sỏi OMC với độ chính xác cao khi bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng nh­ vàng da, đau HSP,... Sỏi OMC có thể bỏ sót, nhất là khi ng­ời làm siêu âm không có kinh nghiệm. Faris [6] nhận thấy nếu kích th­ớc OMC d­ới 10mm thì 3-9% có sỏi, trong khi đó nếu trên 10mm thì xác xuất có sỏi OMC là 37-54%.

3.   Thời gian PT :

Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian mổ trung bình là 53 phút. ở giai đoạn sau này, thời gian mổ đ­ợc rút ngắn lại (ngắn nhất 19 phút). So với Trần Bình Giang (68 phút) [3], Lê văn nghĩa (95 Phút) [4], Nguyễn Tấn C­ờng (118 phút) [1],...thì thời gian mổ của chúng tôi có ngắn hơn. Tuy nhiên vẫn còn hơi dài so với G. Perrier của Pháp [10] là 46 phút, nhất là khi tác giả này có thực hiện chụp X-quang đ­ờng mật trong mổ.

Thời gian PTNS phụ thuộc vào nhiều yếu tố :

- Tình trạng TM : thời gian sẽ kéo dài trong một số tr­ờng hợp túi mật bị viêm dính, xơ teo, viêm mủ,... do khó phẫu tích cổ và ÐM TM cũng nh­ bóc tách TM ra khỏi gi­ờng TM. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số các tr­ờng hợp cuộc mổ nội soi phải kéo dài hoặc chuyển sang mổ hở là do những nguyên nhân trên. Một số tác giả khác cũng có các nhận định t­ơng tự [9,11].

- Vị  trí bất th­ờng của ống cổ TM và ÐM TM, làm cho việc phẫu tích trở nên khó khăn, có khi nguy hiểm và gây ra các biến chứng nh­ chảy máu, tổn th­ơng đ­ờng mật, OMC,... Trong nghiên cứu của chúng tôi, có một số tai biến nh­ trên là do nguyên nhân này, kết hợp thêm xơ dính, viêm nhiễm. Ðây là các biến chứng nặng, th­ờng phải xử trí bằng mổ hở. Theo một số tác giả thì đây là nguyên nhân làm giảm tính ­u việt của PTNS [10].

- Các nguyên nhân khác nh­ Camera mờ, xì hơi,... là những nguyên nhân thuần tuý kỹ thuật, chúng tôi hầu nh­ không gặp phải.

4.   Thời gian kéo dài PTNS :

Thời gian kéo dài PTNS phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh­ :

-         Trình độ PTV

-         Mức độ tổn th­ơng

-         Các bất th­ờng về giải phẫu

-         Các yếu tố không đ­ợc tiên l­ợng tr­ớc khi mổ bụng

Nhìn chung, đa số các tác giả đều đề nghị là không nên kéo dài cuộc mổ quá lâu nếu không có khả năng giải quyết đ­ợc bằng PTNS do dễ gây các tai biến cũng nh­ kéo dài cuộc mổ một cách không cần thiết Cứ kéo dài 1 giờ phẫu thuật thì chi phí t­ơng đ­ơng với kéo dài một ngày nằm viện [7,10].

Tuy nhiên trong thời gian bao lâu thì chuyển sang mổ hở, đây là một vấn đề mà nhiều tác giả vẫn còn bàn cãi, có ng­ời đề nghị khi mổ mà nhận thấy không có khả năng giải quyết bằng NS thì chuyển sang mổ hở, đây là đề nghị mang tính chủ quan, nếu không thử hoặc cố gắng PT thì không biết thời gian kéo dài trong bao lâu. Một số tác giả lại đề nghị trong 30 phút mà vẫn không PTNS đ­ợc thì chuyển sang mổ hở [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo B 8,10 thì sau 40 phút, nếu không có khả năng giải quyết nguyên nhân bằng PTNS thì có thể chuyển sang mổ hở. Theo chúng tôi, đây là khoảng thời gian không bắt buộc tuỳ theo từng trung tâm và từng PTV.

Chi phí PT cũng là một yếu tố cần đ­ợc đánh giá, so với PT hở, PTNS có đắt hơn một ít (tại Huế), tuy nhiên, tính ­u việt và lợi ích của nó vẫn không thể chối bỏ nhờ những ­u điểm nh­ rút ngắn thời gian nằm viện, trả BN trở lại sớm môi tr­ờng lao động, giảm đau sau mổ, hạn chế dính ruột, thẩm mỹ cao,... là những yếu tố mà tất cả các tác giả đều nhắc đến.

KếT LUẬN

            1. Cắt túi mật nội soi có nhiều ­u điểm nh­ : giảm đau sau mổ, bệnh nhân chóng hồi phục sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện (còn 2,3 ngày), trả nhanh bệnh nhân về môi tr­ờng lao động, học tập, có tính thẩm mỹ cao, hạn chế đ­ợc các biến chứng sau mổ,... Có 97,4% bệnh nhân mổ thành công bằng đ­ờng nội soi, 2,6% cần mổ bụng hở, 1,7% có tổn th­ơng đ­ờng mật chính (chỉ có 0,87% phải mổ hở), tử vong trong và sau mổ 0%.

2. Tiền sử mổ bụng cũ, viêm túi mật cấp, viêm túi mật xơ teo, tuổi tác,... không phải là chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi, khi phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm thì có thể mở rộng chỉ định ra các nhóm bệnh nhân này mà không sợ làm tăng khả năng chuyển sang mổ hở hoặc biến chứng.

  3. Một số yếu tố như: bất thường túi mật, viêm túi mật mạn tính, xơ dính túi mật, th­ờng làm kéo dài thời gian phẫu thuật, trong khi đó tuổi, giới, số l­ợng sỏi,... th­ờng ít ảnh h­ởng đến kỹ thuật. Trong quá trình thao tác 40 phút đầu, nếu thấy khả năng vẫn không cắt bỏ đ­ợc túi mật đ­ợc bằng nội soi thì nên mở bụng để tránh các tai biến và tránh mất thời gian.

Tài liệu tham khảo

                        Tiếng Việt

1.                Nguyễn Tấn C­ờng : Ðiều trị sỏi TM bằng PT cắt TM qua nội soi ổ bụng. NXB TP HCM, 1997.

2.                Phan Эơng và CS : Nhận xét b­ớc đầu về phẫu thuật nội soi tại BV Chợ Rẫy 1992-1997, Chuyên đề hội thảo PTNS và NS can thiệp, Hà nội, 11-17,1998.

3.                Trần Bình Giang và CS : Phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại BV Việt Ðức. Chuyên đề hội thảo PTNS và NS can thiệp, Hà nội, 7-10,1998.

4.                Phạm Duy Hiển : Kết quả b­ớc đầu của điều trị viêm TM do sỏi bằng PTNS. Báo cáo khoa học, T 1, tr : 96-102, Hà nội, 1999.

Tiếng Anh

5.                Evrad S. et all : Graves complications après cholécystectomie par coelioscopie. J. de Chir., 130, n0 5, p : 215-217, 1993.

6.                Eubanks S. et all. : Laparoscopic surgery. Sabiston Texbook of surgery, p : 791-808, 1997.

7.                John G. Hunter. : Minimally invasive surgery. Schawrtz, Principles of surgery, p : 2145-2162, 1999.

Tiếng Pháp

8.                Liguory C. et all. : Rôle de la CRPE dans les diagnostics et les traitemént des complication billiaires. Le J. de Coelio-chirurgie, n⁰18, p : 72-75, 1996.

9.                Lucidarme D. et all : Résultats de la cholécystectomie coelioscoique pour cholécystite aigue chez le sujet âgé. J. de Chir., Paris, 139, n0 7-8, p : 291-295, 1997.

10.              Perrier G. : évaluation de la cholécystectomie par coelioscopie. J. de Chir., 131, n⁰ 3, p : 395-400, 1994.

11.              Vons C. : Cholécystectomie sous coelioscopie.  J. de Chir., 135, n⁰ 3, p : 121-123, 1998.