MEMBERSHIP APPLICATION
DEMANDE D'ADMISSION

This form may be filled out online and submitted by email or FAX or printed out on your printer, filled in and sent to the CLUB by regular mail. Annual dues are $25. Remplizer cette application ici et envoyer au cercle par courier electronique (email) OU par FAX ou imprimer et envoyer par post office. Si electronique, envoyer votre checque a l'adresse indiquer. Les dus sont 25$.

I apply for membership in the French Social Circle, Inc. I certify that I am at least 1/8 French. Je solicite mon admission pour devenir membre du Cercle Social Francais.

Last name: Premier nom:	First name Deuxieme nom:	Former member? ancien membre?	Telephone: Telefon:
		YesNo
Address Adresse	City Ville	State Etat	Zip Code Code Postale
Date of Birth Date de Naissance	Social Security # Nomero de sociale securite	Occupation Occupation/Metier	Employer Patron

Name of nearest relative Nom du proche parent	Address Adresse	Town, State, Zip: Ville, etat, province, etc	Relationship: Comment parente?	Mother's maiden name: Nom de fille devotre mere:
Are you a member of other clubs? Etes vous d'autre clubs?	If yes, Name of club(s) Si oui, Noms du club(s)	Town: Ville:	State: Etat	Officer or which committee? Officier ou comite?
YesNo
	Your email address: Votre adresse electronique:

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