Credit Application

Business Name ____________________________________________         Line of Credit Requested $ _______________________________

Phone (_________) ________________________________________         Fax   (_________)  _____________________________________

Address __________________________________________________________________________     For Past __________________ years

Shipping Address ___________________________________________________________________________________________________

D/B/A __________________________________________________          Federal Tax ID# _______________________________________

Former Business Address (if applicable) __________________________________________________________________________________

Type of Business _________________________   Date Established _________________   How Long Business ______________________

Mortgage Holder/Landlord ____________________________________________________________________________________________

Address ______________________________________________________________________ Phone # (________) ___________________


Does State, County or City require a License?    Yes []     No []         If yes, I cense # ___________________________________________


OWNERSHIP:     [] Sole Proprietorship           [] Partnership           [] Corporation

   PRINCIPAL:     ____________________________________________ __________________    ___________________________
                              (Name)                                                                                                      (Title)                                           (SS#)
   PRINCIPAL:     ____________________________________________ __________________    ___________________________
                              (Name)                                                                                                      (Title)                                            (SS#)
   PRINCIPAL:     ____________________________________________ __________________    ___________________________
                              (Name)                                                                                                      (Title)                                            (SS#)


TRADE REFERENCES


NAME                                                                            ADDRESS                                                               PHONE

________________________________________          ______________________________________     ________________________

________________________________________          ______________________________________     ________________________

________________________________________          ______________________________________     ________________________

________________________________________          ______________________________________     ________________________

BANK REFERENCES

_______________________  ________________________________________  _______________________________  _____________
(Name)                                                (Adress)                                                                                                   (Account Number)                                                   (Contact)

_______________________  ________________________________________  _______________________________  _____________
(Name)                                                (Adress)                                                                                                   (Account Number)                                                    (Contact)

_______________________  ________________________________________  _______________________________  _____________
(Name)                                                (Adress)                                                                                                   (Account Number)                                                    (Contact)

_______________________  ________________________________________  _______________________________  _____________
(Name)                                                (Adress)                                                                                                   (Account Number)                                                    (Contact)



No. of Employees _________________   Est. Annual Sales $ ________________________   Sales Area ______________________