Membrana Plasmática:
• Fina
• Rodea a la célula
• Delimita el territorio de la célula
• Controla el contenido químico
• Representa un límite entre el LEC y el LIC
• Transmisora de mensajes
• Mecanismos de Transporte
• Contiene Lípidos 40%, proteínas 50% y glúcidos 10%
• Lípidos: fosfolípidos, glucolípidos y colesterol
• Proteínas: Integrales y periféricas
• Glúcidos: glucolípidos y glucoproteínas. (glucocalix)

El porcentaje de ACT depende de:
• Masa corporal magra
• Edad: Neonatos, adultos
• Sexo: Hombre y mujer

Determinantes de la distribución del ACT

Definiciones:
• soluto.- sustancia que se disuelve en otra (medio disperso)
• Solvente.- sustancia que disuelve al soluto (dispersante)
• Difusión simple.- La molécula puede pasar a través de la membrana de acuerdo a un gradiente de concentración, de > a <.
• Difusión facilitada.- Utiliza canales (proteínas) para permitir que moléculas cargadas ( K+, Na*, Cl-) difundan libremente hacia adentro y fuera de la célula.
• Velocidad de transporte (canales) y velocidad de difusión (gradiente de concentración)
• Transporte Activo.- El paso de la molécula de un lado a otro de la membrana, requiere de un gasto de energía.
• Puede ir en contra del gradiente de concentración.
• 2 tipos: primario y secundario.
• Primario: ATP
• Secundario: establece un gradiente ante la membrana y lo utiliza posteriormente.
• Osmosis.- Es la propiedad que poseen las moléculas de agua de atravesar una membrana semipermeable para el logro del equilibrio de "concentraciones" en dos soluciones limitadas por tal membrana
• Osmolalidad/osmolaridad.-Son formas de medir la tendencia del paso de moléculas líquidas desde una solución a otra cuando están separadas por una membrana semipermeable. (medida de conc. De una sol)
• Presión Osmótica.-     Es la cantidad de liquido requerida para detener totalmente o prevenir el flujo osmótico del agua entre dos soluciones.
• Presión oncótica.-    Es la fuerza de tracción ejercida por los coloides ( por ejemplo, albúmina en plasma) que ayuda a mantener el contenido de agua de la sangre en el espacio intravascular.
• Presión hidrostática.-         : Es la presión ejercida por un liquido dentro de un sistema cerrado. Así pues, la presión hidrostática de la sangre es la fuerza ejercida por la misma en contra de las paredes vasculares.
• Existe transporte activo de solutos.
• Se establece un gradiente osmótico por exclusión selectiva de partículas.
• El agua pasa libremente entre los compartimentes del LIC y el LEC, manteniendo el equilibrio osmótico.
• La presión osmótica entre los compartimentos son iguales en condiciones normales 285 mOsm LIC/310 mOsm LEC.

Balance Hídrico
• adulto normal consume 1500-2500 ml/d de agua (en forma líquida y la que está contenida en los alimentos sólidos).
• El metabolismo oxidativo es una fuente endógena de agua y aporta aproximadamente 250 ml/d. El agua se elimina en la orina, heces, sudoración y pérdidas insensibles.
• Las pérdidas urinarias varían entre 0.5-1.5 ml/kg/d y son únicas en el sentido que el riñón es capaz de compensar los desbalances hidroelectrolíticos alterando la concentración y el volumen de orina.
• Las pérdidas en las heces varían de 10-250 ml/d. La cantidad de agua que se pierde por sudoración generalmente es despreciable, pero puede llegar hasta 2000 ml/d.
• Las pérdidas insensibles promedian 600 ml/d. 75% de las pérdidas insensibles son transcutáneas y 25% se dan a través del pulmón. .

Composición del LIC Y LEC
• Líquido extracelular. Compuesto primariamente por el catión Na+ y los aniones Cl- y HCO3.
• Líquido intracelular. Difiere sustancialmente en su composición en relación al líquido extracelular. El K+ y Mg+ son los cationes principales y las proteínas y fosfatos son los principales aniones.

Anormalidades en líquidos y Electrolitos

Pueden clasificarse en:
1. Trastornos de volumen.
2. Trastornos de concentración
3. Trastornos de composición

TRASTORNOS DE VOLUMEN.

Se dividen en: déficit de volumen y exceso de volumen.
• Déficit de volumen. Hipovolemia (hemorragia, vómitos, succión nasogástrica, diarrea, ventilación mecánica, diuresis osmótica, quemaduras, fístulas (principalmente del árbol biliar, páncreas e intestino)
• Exceso de volumen. Insuficiencia renal, insuficiencia hepática, ICC, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, terapia con líquidos intravenosos inadecuada.

TRASTORNOS DE CONCENTRACIÓN.
• Conocidos también como trastornos de osmolaridad, se acompañan de cambios compensatorios de agua libre entre los compartimentos intracelular y extracelular.
• el sodio es el mayor soluto osmóticamente activo en el líquido extracelular, los cambios en la osmolaridad se acompañan de cambios paralelos en las concentraciones séricas del mismo. (hipernatremia e hiponatremia)

TRASTORNOS DE COMPOSICIÓN

Incluye trastornos del potasio y trastornos del equilibrio ácido-base.

• Trastornos del potasio. pequeños cambios en la concentración sérica de potasio pueden reflejar alteraciones significativas en el potasio corporal total, debido a que el potasio sérico es <2% del potasio corporal total..(Pérdidas renales o GI).
• los cambios rápidos en la concentración sérica de potasio pueden darse cuando la distribución entre los compartimentos intra y extracelular se altera (aún sin cambios en la cantidad total de potasio corporal).
• Las causas de cambios de potasio del compartimiento intracelular al extracelular incluye acidosis, lesiones por aplastamiento, hemólisis, hemorragia GI, déficit de insulina, uso de b-bloqueadores y catabolismo. Al contrario, las condiciones que promueven el movimiento del potasio del espacio extracelular al intracelular son alcalosis, administración de insulina y catecolaminas..
• Hipercalemia: manifestaciones cardiovasculares y GI.
• EKG incluyen ondas T picudas, QRS ensanchados. Con niveles séricos >8 mEq/l son frecuentes las arritmias.
• Los síntomas GI comprenden náuseas, vómitos, diarrea, dolor cólico. El manejo agudo consiste en la suspensión inmediata de todo LEV que contenga potasio, administración de gluconato de Ca al 10% como cardioprotector, infusión de glucosa, insulina y bicarbonato para promover el movimiento de potasio al interior de la célula.
• Hipocalemia.- se manifiesta por debilidad muscular y arritmias cardíacas.
• Hallazgos EKG: ondas T aplanadas y QRS de bajo voltaje. La terapia de reposición de potasio no debe iniciarse en pacientes anúricos u oligúricos y la infusión no debe exceder nunca de 20 mEq/h.

Trastornos del equilibrio ácido-base
• La concentración de iones hidrógeno en los líquidos corporales debe mantenerse entre límites estrechos para garantizar la función celular óptima.
• Metabolismo de -> CO2 + H2O <-> H2CO3 <-> H + HCO3.
• La mayoría del CO2 se elimina en la respiración pulmonar..Metabolismo de proteínas, fosfolípidos y ácidos nucleicos -> ácido sulfúrico y ácido fosfórico.
• Aproximadamente 60% son amortiguados por aminoácidos y HCO3 intracelulares; 40% por HCO3 extracelular, proteínas séricas y Hb.
• En resumen, hay tres líneas de defensa principales para el mantenimiento del pH corporal:.
• *Eliminación de CO2 por el pulmón
• *Buffers intra y extracelulares
• *Eliminación renal
• Los trastornos ácido-base pueden caracterizarse en términos de la concentración sérica de HCO3 y la pCO2 arterial.
• Se clasifican de acuerdo al trastorno inicial, es decir, HCO3 o CO2 y si dicho trastorno está compensado o no..
• Los trastornos ácido-base causados por cambios en la concentración sérica de HCO3 se denominan metabólicos y aquellos que primariamente se deben a cambios en la pCO2 se denominan respiratorios..
• El pH sérico normal es de 7.35-7.45. Acidosis es pH<7.35. Alcalosis es pH>7.45
• Los trastornos primarios pueden entonces ser acidosis o alcalosis metabólicas y acidosis o alcalosis respiratorias y cada uno de ellos desencadena una respuesta compensatoria que intenta restablecer la proporción entre CO2 y HCO3.
• Ej: si el trastorno primario es aumento en el CO2 (acidosis), la respuesta compensatoria intentará aumentar el HCO3 (alcalosis) para restablecer el valor normal de pH.
• Trastornos primarios metabólicos:
• Acidosis metabólica: Se da por acumulación de ácidos no volátiles, reducción de la excreción renal de ácidos o pérdida de álcalis. Causas frecuentes son: cetoacidosis (diabética, alcohólica o por inanición), acidosis láctica, insuficiencia renal aguda, diarrea, fístula biliar o pancreática, uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica, NPT, intoxicación con salicilatos o metanol. .
• Alcalosis metabólica: Uso de diuréticos, pérdida de HCl del tracto GI (vómitos, succión nasogástrica) y por administración EV de HCO3 o sus precursores (lactato, citrato)

Trastornos primarios respiratorios:
• Acidosis respiratoria: Cuando la ventilación alveolar es insuficiente para excretar el CO2 producido. Causas agudas frecuentes: depresión respiratoria (x drogas o enfermedad orgánica), trastornos neuromusculares y paro C-R. Entre las causas crónicas: EPOC, obesidad mórbida, anormalidades del esqueleto torácico..
• Para la corrección NO debe emplearse HCO3, sino la eliminación de la causa subyacente.
• Alcalosis respiratoria: Resulta de la hiperventilación aguda o crónica que elimina o "barre" el CO2 producido en el organismo.
• Causas: hipoxia aguda (neumonía, neumotórax, edema agudo de pulmón, broncoespasmo), hipoxia crónica (anemia, cardiopatía cianótica), estimulación del centro respiratorio (dolor, ansiedad, fiebre, sepsis por Gram negativos, cirrosis, embarazo). En el paciente con ventilación mecánica puede darse por tener programada una frecuencia respiratoria alta. El manejo es corregir la causa subyacente.

Principios de Terapia IV
• Cristaloides. Soluciones que contienen Na como la partícula osmóticamente activa principal. Son relativamente baratos y son útiles para la expansión volumétrica, infusiones de mantenimiento y la corrección de trastornos hidroelectrolíticos.
• Isotónicos (Hartmann, SSN, suero mixto) Se distribuyen uniformemente en el espacio extracelular, por lo que luego de una hora de su infusión sólo el 25% permanece en el espacio intravascular.
• Soluciones salinas hipertónicas. Uso en corrección electrolítica. Pueden causar síndrome de desmielinización central. NO deben emplearse en pacientes con función renal anormal.
• Soluciones hipotónicas (agua destilada, DW5%, solución salina al 0.45%) Para reponer pérdidas de agua libre. Se distribuyen en todos los compartimentos, por lo que luego de su infusión sólo el 5-10% permanece en el espacio intravascular.

• Coloides. Contienen sustancias de alto peso molecular que no migran a través de las paredes de los capilares. Están indicados cuando los cristaloides fallan en mantener el volumen plasmático por baja presión oncótica (gran pérdida proteica como en quemaduras extensas, hemorragia severa, peritonitis).
• Preparados de albúmina. Se distribuyen en el espacio extracelular eventualmente, aunque permanecen por tiempo más prolongado en el espacio intravascular. Su uso está indicado con albúmina sérica <2.5 mg% para aumentar la presión oncótica
• Dextran. Polímero sintético de la glucosa que se elimina por riñón. Se usa para expansión volumétrica, profilaxis del tromboembolismo y para promover la perfusión periférica.
• Hetastarch. Molécula sintética similar al glucógeno. Aumenta el volumen plasmático en forma similar a la albúmina, pero es más barato y posee menos efectos colaterales que los dextranes.
• Gelatinas. (Haemaccel, Gelafundin) Acción similar a los anteriores, con la menor cantidad de efectos colaterales

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS DE LÍQUIDOS

Para calcular la terapia con LEV en un paciente, se calcula tres rubros:.
• -Líquidos de mantenimiento
• -Déficit
• -Pérdidas extrarrenales

• Líquidos de mantenimiento. Se calcula 30-40 ml/kg/d en pacientes jóvenes y sin ninguna patología subyacente. En pacientes obesos o con alguna patología subyacente se calcula 20 ml/kg/d y en ancianos se calcula 15-20 ml/kg/d
• Déficit. Se calcula según los criterios de Randall.
• Pérdidas extrarrenales. Son todas aquellas pérdidas de líquidos diferentes a las pérdidas urinarias. Se reponen cc/cc con soluciones similares al líquido perdido. Se incluye las pérdidas evidentes (fístulas, succión nasogástrica, vómitos, diarrea, etc) y las pérdidas insensibles.