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桂枝茯苓丸之古今運用

 

  桂枝茯苓丸,是一首臨床上常用的中成藥名方。不儘廣泛地應用於婦產科疾病中,而且亦得到其他各科的青睞,運用於一些較難治的疾病中,獲得成功。近幾年來,隨著實驗研究的開展,對該方藥的藥性藥理活性等有了新的發現,更加拓寬了本方藥的使用範圍加深度。因此,撰者不揣冒昧,願對此作一古今運用的探討,不當之處,請海內外同道指正。

  一、組方,藥性、藥理的研析
  桂枝茯苓丸,來源於《金匱要略
卷下婦人妊娠脈證並治》篇。《婦人良方》稱其為奪命丸,《萬病回春》《濟陰綱目》將本丸改為湯劑,易名為催生湯。方藥由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁(去皮尖)芍藥、蜂蜜所組成,前五味研細末,煉蜜為丸,如兔屎大,每日食前服用1丸,不知,加至3丸。

 

現代劑型作了改華,有小丸劑,膠囊劑、沖劑、液劑,但一般仍以丸劑為多用。本方之活血化瘀,緩消癥塊,已為歷代醫家所共識,因此,分析方藥,均局限在桂枝、桃仁、丹皮、芍藥的表面和個體作用,且忽略了茯苓和蜂蜜的重畏組方意義,儘管強調了桂枝的至藥作用,說明了桂枝的溫經活血,通陽散結,統率諸藥,直達病所,消散癥塊的重要性,這固然是一個方面,但尚未涉及內含的深意。

 

從今天的要求和角度出發,首先從桂枝茯苓丸的命名上看,桂枝、茯苓應該都是至藥,茯苓作為主藥,有何重要意義,考之方藥者,《中藥學》謂其甘淡平,具有利水滲濕、補脾寧心的功效。

 

張亢素稱其除利小便之外,有和中益氣,利腰膝間血的作用,與桂枝相合,溫陽利水,消飲除濕的作用尤強,五苓散者,亦以桂枝,茯苓為要藥,桂枝與桃仁、丹皮、芍藥以溫陽化瘀,桂枝與茯苓、芍藥以溫陽利水,水、瘀相兼之癥塊,是桂枝茯苓丸治療的特點。日本學者在談到人體生理變化時指出:血、水、氣三者流動不息,如有停留,必然相互影響。故瘀阻之處,常有水濕停滯。

 

亦正如武叔卿所說:“蓋痞氣之中,未嘗無飲,而血癥,食癥之內,未嘗無痰”。驗之臨床,凡盆腔包塊,早期子宮肌瘤,卵巢囊腫,炎症性包塊,絕大部分是血瘀、濕濁、痰飲相兼者,桂枝茯苓丸正是為此類病證而設。但是還必須指出:瘀、濕、痰三者凝合在一處,結合膜樣宜瘀者,阻於子宮內,逐漸發展為子宮內腫瘤,導致子宮出血者,亦需要桂枝茯苓丸盪陽化瘀來治療。所有這些,僅是袪邪治實證的方面。

 

而桂枝茯苓丸的內含深意,還有扶正的一面。根據撰者的體會,正由於本方藥具有扶正的作用,才能有利於袪邪,在某些所謂實證的疾病中,其化瘀消癥,泰半仰賴扶正來發揮,所以長期服藥才有所體現。從方藥組合上亦看出,桂枝與芍藥相合,即《傷寒論》桂枝湯方意,桂枝湯有解肌和營衛,恢復營衛間抗力的作用;桂枝、芍藥、蜂蜜相組合,類似小建中湯的方意,小建中湯內調陰陽,外和營衛,建立中氣,扶助脾胃,這是眾所周知的,脾胃氣旺,生化有源,抗力自強。

 

桂枝、芍藥、丹皮、茯苓相組合,還有扶助心陽,調和心血的作用,心陽之氣量,心血和暢,不僅有利於血液的循環調復,而且有助於脾胃運化,《傅青主女科》曾經多次指出:心火生胃土,他把胃納與心陽之氣(聯系在一處,是有臨床意義的。因此桂枝茯苓丸具有對心血脾胃的扶正作用,以及溫陽化瘀利濕消癥的功能,即雙相調節作用。日本學者細野史郎《漢方為臨床》

 

1977;1:14中根據組成5藥(應為6藥)所具有的19項藥理作用及本方廣泛的臨床適應證推測本方具有鎮靜作用(鎮靜、鎮痛、抗懮、鎮咳及解痙作用),驅瘀血作用(使異常的月經正常,抑制出血傾向,擴張血管,調整血流)抗菌、抗炎、抗變態反應作用,利水作用,潤腸作用,健胃作用,恢復疲勞作用,降血糖,抗腫瘤作用等,而以驅瘀血,鎮靜、抗炎、抗變態反應為主。現代藥理研究,關於抗腫瘤作用,《國外醫學、中醫中藥分冊》

 

1984;2:51:將本方與麥稈半纖維素B和卵白糖?混合的葡萄糖液(WOG)一起給予小鼠時,發現雖然不能延長甲膽蔥誘之皮下癌小白鼠的生命,但卻完全抑制了脾的澱粉樣變性,而再將本方與靈芝一起和WOG合用時,則可見給藥組小鼠生存時間顯著延長,對照組生存152.9日,而治療組生存240.4日。這表明本方具有一定的抗腫瘤作用。又據久保道德《國外醫學、中醫中藥分冊》

 

1983;2:44:報導:在本方的組成藥中,桂皮有抗組織胺作用,芍藥、茯苓能抑制炎症時毛細血管通透性亢進,桂皮、丹皮能抑制大鼠鹿角菜腸性腳腫,茯苓、桃仁能抑制棉球性肉芽組織增生。對大鼠佐劑性關節炎的原發及繼發性損害,本方組成各藥均有強的抑制作用,但對已發生之佐劑性骨變性等損害則無效。

 

對於佐劑性關節炎之全身症狀,如耳殼、尾部、眼瞼及皮膚等之紅斑,浮腫及脈管炎所誘發的缺血性疾病(如胃堵留、腸內氣體堵留、腹瀉等),桂枝茯苓丸及其組成藥物丹皮、桂枝、桃仁、芍藥等有明顯的改善作用。實驗結果表明,桂枝茯苓丸不僅是一個抗炎劑,還具有免疫調節、抗血栓,改善血流等廣泛的藥理活性,從而對多種婦科及炎性疾病有治療作用,體現了中醫複方作用的特色和治病的優越性。另據《國外醫學、中醫中藥分冊》

 

1983;4:20.9及《漢方醫學》1984;8:16報導:提示本方可能對性腺功能力影響,及對垂體腎上腺皮質有一定保護作用,這又將本方試用於一些內分泌系疾病提供了理論依攄。
同時《國外醫學
中醫中藥分冊》1983;4:209本方毒性極小,小鼠口服250克/千克,觀察一周無死亡,也未見有明顯毒性表現。《中藥藥理與臨床1985;創刊號:13,對小鼠用本方腹腔注射,其LD50為51.8±6.9克/千克。說明使用本藥是安全的。

  二、傳統應用
  《金匱要略
妊娠脈證并治》篇中說:“婦人宿有癥病,經斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,為癥痼害,妊娠六月動者,前三月經水利時胎也。下血者,後斷三月衄也。所以血不止者,其癥不去故也,當不其癥,桂枝茯苓丸主之。”指出了傳統應用的範圍。

  (一)癥病,主要指子宮肌瘤、卵巢囊腫類腫瘤性疾病。據《北京中醫》1986;6:30報導:用本方加味,即加鱉甲,穿山甲,製成蜜丸,每丸三錢,每次服壹丸,早晚各服1次,兩個月為一療程,治療子宮肌瘤30例,經期停服,結果:全癒18例,顯效5例,有效5例,無效2例。《中醫雜誌》

 

1994;6:355報導:用本方君黃藥子、雞內金、荔枝核、烏藥,重用水蛭(焙乾研末膠囊沖服)變氏為湯,每日壹劑,水煎分服,服藥三個月為療程,治療卵巢囊腫300例,結果:痊癒255例,好轉30例,無效15例,有效率達95%。但是,根據我們治療體會,本藥治療腫瘤性癥瘕確有效果,但療效如此之好,是值得懷疑的,

 

為此,我科在1893∼1994年與南京市婦幼保健院,南京中市醫院,聯合觀察桂枝茯苓丸及其膠囊劑治療小型子宮壁間肌瘤50例,我們長期體驗到本丸藥對子宮肌肉層腫瘤有效,而漿膜層,粘膜層肌瘤效果欠佳,其中陰虛瘤質堅硬極易出血不宜使用本藥。在服藥時要求每日服藥三次,每次二錢。連續服用三個月為一療程,經行停服,結果:有效率達84%。

  (二)炎證性癥病。指盆腔炎及其包塊病證,屬於血瘀證者,療效較腫瘤性癥病為佳。據《山東醫刊》1966;3:14報導:用桂枝茯苓丸加香附、當歸、玄胡索治療慢性盆腔炎35例,治癒27例;急性盆腔炎5例,治癒4例;亞急性盆腔炎10例,合用抗菌素治癒8例。

 

1993∼1994年,我科與南京市婦幼保健院,南京市中醫院聯合觀察桂枝茯苓丸治療小型子宮壁間肌瘤的同時,也觀察本藥治療25例慢性盆腔炎性包塊病證,經三個月一個療程的觀察,臨床總有效率達到92%。如能配合桂枝茯苓丸濃煎液的保留灌腸,一般在濃煎液的方藥中加入地鱉蟲,敗醬草、莪朮,療效明顯提高,經我們初步觀察,外治灌腸法較內服法消散包塊之效為好。

  (三)妊娠合併子宮肌瘤引起的腹痛出血病證。歷來就有下癥保胎之說,實際上下癥是困難的,緩解血瘀症狀,保護胎兒是主要的,但是化瘀消癥與保胎安胎是對立的,儘管本藥尚具有挾正的一面,仍然要嚴格掌握使用標準,即適應證。

 

如胎漏出血量少,偶或增多,色黯紅,夾有血塊,小腹作痛,痛則出血,少腹拘急,胸腹作脹,脈象細滑,舌苔白膩,質地紫黯,或有紫瘀點,用本藥化瘀安胎,出血稍多時,加入蒲黃炭,炒五靈脂,三七粉等;伴有腰痠者,可用川續斷、杜仲、桑寄生煎湯吞服桂枝茯苓丸。廣州中醫藥大學已故婦科教授羅元愷用此方藥加減,治療妊娠合併子宮肌瘤出血病數例,獲得保胎成功。雖然如此,仍當謹慎為要。

  (四)袪衄下胎,以治死胎不下或胎盤、胎膜殘留。桂枝茯苓丸在漢以後的醫籍中,又有奪命丹、奪命丸、催生湯之名,意在排死胎下惡血催生第。如《婦人良方》在“妊娠誤服毒藥胎動方第十”中說:“小產或毒藥,唇口爪青黑,其胎已死,服奪命丹,醋湯速進,死胎立即” 。

 

《證治準繩》將本方改名為奪命丸,治小痊下血至多,子死腹中,憎寒,手指唇口爪甲青白,面色黃黑,胎上搶心,悶絕欲死,冷汗自出,喘滿不食,或食毒物,誤傷胎氣下血不止。《萬病回春》《濟陰綱目》將本方丸藥改為湯劑,命名為催生湯,意即催生下胎,湯劑者,欲其速下也,故亦能治療胎盤胎膜之殘留。後世在注釋桂枝茯茷丸使用的原文中“衄”者,死血也,內含殘留之胎盤、胎膜、故易出血,下之始安,其義自明。

  三、今人新用
  在繼承傳統應用的基礎上,尚須發掘本方新的治療內容,以更好地發揚本方藥的優勢和特點。
  婦產科除傳統應用的範圍外,如今已擴展到經、帶及有關的病證方面。

  (一)月經量多、崩漏、經期延長等出血性疾病,經檢查診斷為:功能生出血,辨證為血瘀證型者,用本方有效。但是在功能性出血疾病中,熱瘀相兼者多,單純血瘀者較少,寒瘀相兼者才,本方祇能適用於後兩者,所以用之宜慎。我科於1993∼1994年,與南京市婦幼保健院,南京市中醫院應用桂枝茯苓丸治療子宮壁悶肌瘤的同時,也觀察了本藥治療50例功能性子宮出血(即崩漏、月經過多)屬於血瘀證型,經過三個月一個療程的觀察,控制出血的總有效率達96%,症狀改善在80%以上。

  (二)痛經、子宮內膜異位症,月經期綜合證屬於血瘀證型者,用此有效。據日本《產科與婦人科》1979;7:128報導:用本方丸劑治療功能性經期綜合20例,症見月經來潮時或經期中下腹痛,腰痛等,結果:1月後有效6例,微效10例,無效4例(此4例繼續服藥2∼3個月後均有效),

 

提示長期服藥療效提高。在此類患者中,常因植物性神經功能失調而出現“不定愁訴”,上述病例中有12例該症狀獲持續效果,另5例獲暫時效果,效果不明3例。又據《江西中醫藥》1960;8:49報導:1例子宮內膜異位症,經西藥治療無效,改用本丸服30天後症狀即減,連續服藥5月,近癒。血瘀性痛經,用此化瘀通利,調心抉脾,有效。

  (三)習慣性流產,不孕症的應用。習慣性流產,又稱滑胎。一般均從補腎養血,健脾益氣論治。但近年來發現部分患者表現血瘀症狀。運用常法治療乏效,且加重症狀,不得不從治血化瘀著手。據《山東醫刊》1966;3:14報導,用本方治療因瘀血所致之習慣性流產患者11例,其中大多數為服用養血安胎藥收效不著著,改用本方即獲良效。

  凡慢性附件炎,輸卵管積水,輸卵管粘連所致輸卵管阻塞,輸卵管濡動不良造成的不孕症,均可使用本方藥,而且這類患者,亦多伴有排卵、黃體功能不良,免疫性的問題,桂枝茯苓丸具有變相調節作用,故用之有效。但屬陰虛火旺證型者不宜。

  (四)更年期綜合證的應用。本病證屬陰虛火旺者居多,因此,滋陰清熱是常用的方法。但更年期綜合證的病理機制十分複雜,有熱有寒,有虛有實,或夾血瘀,或夾痰濁,如夾寒夾瘀夾濕的,就可以應用桂枝茯苓丸,而且這一時期,常有合併子宮肌瘤,卵巢囊腫等疾病,運用桂枝茯苓丸更為合適,但如陰虛火旺明顯者,不宜,心肝氣火偏甚者,亦不相宜。

  其他科方面,涉及的病種很多,遍及內、外、傷各科,有些難治的病證,用本方獲效者,屢見不解。如《上海中醫雜誌》1985;6:36報導:用此方藥治療輸卵管結紮術後,小便癃閉,投以桂枝茯苓湯君車前子獲效;以此治療血栓性淺靜脈炎,亦獲效。《中醫雜誌》1985;11:25報告:用本方加減,治療1例腹痛泄瀉反復發入8年的患者,服藥五劑,症狀全失。《北京中醫》

 

1985;6:57據日本報導:用本方治療乳腺腫塊,竟獲良效,未用藥前,患者乳房有累累成患之核核大腫物,而且愈長愈長,但服用此方加薏苡仁後,第四天腫物開始縮小,拾天後腫物全部消失,隨訪五年未見復發;日本鎌氏報告,對腰痛持續兩周以上並有運動受限的患者20例,以本丸進行治療,結果:顯著改善4例,中度改善6例,輕度改善6例,有效率為80%,本組中有下腹部壓痛的血瘀證者10例,顯著改善2例,中度改善6仃例,輕度改善1例,一般認為對外傷性腰痛,療效頗佳,

 

本組病例中有4例在腰部挫傷後4∼6周仍有腰痛,服用本丸後,顯著改善著3例,中度改善者1例,取效迅速,對同時伴有“肩凝”更年期症狀也有好轉。本丸還廣泛地運用於前到腺肥大、甲狀腺腫、慢性肝炎、皮氣管哮喘、癆性克山病、精神分裂症、慢性肺膿腫、下股潰瘍、慢性副鼻竇炎、腎炎等疾病中。但是必須指出“異病同治”要建立在辨證的前提下,或久治無效,屬於體虛夾瘀的病證,常可收意外之功。

  (本文由江蘇省中醫院 夏桂成先生所撰寫)