MALÁRIA
A malária é um dos mais importantes problemas de saúde em todo o mundo, estimando-se que surjam, a cada ano, 100 milhões de casos novos da doença.
Em 1994, no Brasil, foram registrados em torno de meio milhão de casos, provenientes, em sua quase totalidade, da região Amazônica. Como se trata de uma doença que debilita, enfraquece e incapacita as pessoas para o trabalho e que pode levar à morte, pode-se imaginar o sofrimento humano que gera e as perdas que causa para o país.
A luta contra a malária no Brasil se desenvolve, de forma organizada, há mais de 50 anos, tendo envolvido muitos recursos e o trabalho de muitas pessoas. A experiência acumulada ao longo desses anos revela que a forma como vem se dando a ocupação de novos espaços que favorecem a disseminação da malária e mostra que as antigas estratégias já não são tão eficazes para combatê-la.
A compreensão da doença, dos fatores que favorecem sua transmissão e da história dos combate à malária no Brasil são importantes para que os profissionais de saúde reconheçam os desafios que se apresentam hoje para o controle da enfermidade e como podem enfrentá-los, ativa e criativamente.
A malária é uma doença infecciosa, febril, não contagiosa, sub-aguda e algumas vezes crônicas causada pelo parasita plasmódio e transmitida de pessoa a pessoa pela picada do mosquito anofelino que se infectou ao sugar o sangue de um doente.
As pessoas também podem se infectar pôr transfusão de sangue de doadores portadores de plasmódios.
As quatro espécies parasitárias do homem são:
Ainda que pareça estranho, há pessoas que pensam ser a malária uma doença asiática. Isto talvez se deve à semelhança de seu nome com a antiga região chamada Malária.
A denominação da doença, porém é de origem italiana, onde suas febres características eram atribuídos aos vapores malignos dos pântanos (em italiano, malária significa malar).
Até hoje não se sabe onde a doença surgiu primeiro. Há registros de sua existência na Grécia, há mais de 5000 anos e alguns historiados chegam a imputar-lhe certa responsabilidade sobre a decadência do Império Romano. Ainda que tenha berço duvidoso, o fato é que esta doença chegou a ameaçar mais da metade da população mundial e seu controle em todo o mundo tem consumindo verbas astronômicas. No Brasil já foi a endemia disseminada no país, estando agora reduzida e limitada as regiões mais insalubres, notadamente a Amazônia, seguida dos estados de Goiás e Mato Grosso, com mais de 500 mil casos no ano.
Considerando-se que a malária é uma das endemias mais freqüentes na Região Amazônica, pois infecta anualmente um contigente expressivo de sua população, deve ser combatida de forma integrada, com a participação de todas as unidades do SUS e da sociedade, a FNS está contribuindo para aumentar a capacidade de diagnosticar e tratar doentes de malária, objetivando-se evitar óbitos, diminuir a freqüência de casos e reduzir as perdas econômicas e sociais produzidas pela malária. Como resultado, poderão se alcançar melhores condições de saúde e de bem-estar das populações atendidas.
Os aspectos eco-epidemiológicos da Amazônia: calor e umidade excessivos e a grande extensão de seus rios, contribuem para a proliferação dos anofelinos, dificultando o controle da doença.
Entre nós a doença é conhecida pôr vários nomes, como maleita, sezão, febre palustre e impaludismo. Mas qualquer que seja a sua denominação é sempre a mesma moléstia assassina e debilitante, transmitidas pôr mosquitos que se reproduzem em charcos, ou até mesmo em pequenas áreas de água estagnada.
A primeira interpretação correta da malária data de 1878, quando o médico francês Laveran, na Argélia, observou ao microscópio o sangue de pacientes. O exame mostrou-lhe no interior dos glóbulos vermelhos a presença de organismos estranhos que, com seu desenvolvimento, acabavam pôr destruir as células sangüíneas.
Em seguida os médicos tratavam de descobrir como esses organismos penetravam. Coube ao cirurgião anglo-indiano Ronald Ross o mérito da nova descoberta. Seguindo uma pista fornecida pôr tribos africanas, que imputavam aos mosquitos a responsabilidade pela infeção do impaludismo, Ross identificou aqueles seres em desenvolvimento no interior do estômago dos mosquitos como sendo protozoários do gênero Plasmodium (vivax, falciparum, malarie e ovale).
Os mosquitos transmissores pertencem à subfamília dos anofelíneos, gênero Anopheles, mas nem todos pôr eles picados contraem automaticamente a doença. Em primeiro lugar, nem todos os insetos estão infectados ou contaminados; em segundo os habitantes de áreas infectadas podem desenvolver certa imunidade natural à enfermidade.
O organismo freqüentemente exposto à transmissão ou infeção acaba pôr desenvolver sozinho a melhor defesa contra a malária.
Uma observação interessante é a de que somente a fêmea do Anopheles é hematófaga, sendo o macho fitófago (nutre-se de plantas).
O mosquito anofelino, transmissor da malária, é conhecido pelo nome de mosquito prego, pela forma peculiar com que pousa.
Os anofelinos costumam ter preferencia pôr lugares abrigados como casas, acampamentos etc., onde costumam picar no período que vai do anoitecer ao amanhecer. Mas podem também picar ao relento e, depois de se alimentarem, voltar aos lugares onde costumam abrigar-se.
O conhecimento dos hábitos do agente transmissor orienta as medidas de extinção e tratamento de criadouros e de proteção dos indivíduos que podem interferir diretamente na transmissão da malária.
Em nosso país, há três espécies de plasmódio que causam a malária: Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum e Plasmodium malarie.
Depois de o plasmódio penetrar no corpo humano através da picada do mosquito, o parasita vai se diferenciar e se multiplicar no organismo do homem em um ciclo que se desenvolve, em uma primeira etapa, nas células do fígado e, em uma etapa seguinte, dentro dos glóbulos vermelhos do sangue.
Nas infeções pôr Plasmodium falciparum, não fica nenhum reservatório de parasitas nas células do fígado, depois de completada a primeira etapa. Nas infeções pôr Plasmodium vivax e Plasmodium malarie, uma parte dos parasitas permanece "dormindo" nas células hepáticas pôr períodos de duração variável, enquanto a outra se desenvolve dentro das hemácias. Ao "acordar", posteriormente, os parasitas armazenados no fígado vão desencadear novos ataques da doença.
O ciclo evolutivo do Plasmodium se realiza tanto no mosquito, que representa seu hospedeiro definitivo, quanto no homem que é o seu hospedeiro intermediário.
No mosquito o ciclo é chamado sexuado, ou esparogônico, pois nele irá se realizar a fusão de gametas, bem como a reprodução pôr esparogonia ou esporulação. Ao picar um homem portador de malária, o mosquito ingere sangue contendo as diferentes formas evolutivas do Plamodium, mas somente os elementos, chamados gametócitos, é que sobrevivem no interior do mosquito. Um dos gametócitos, o macrogametócito é maior, feminino e dá origem ao macro gameta. O outro gametócito, microgametócio, é menor, masculino e dá origem aos microgametas pôr um processo denominado de exflagelação.
Da fecundação do macrogameta pelo microgameta resulta o ovo ou zigoto, que adquire o movimento e passa a constituir o ocineto. Está forma evolutiva atravessa a parede do estômago do mosquito e se aloja entre a musculatura e a pele, constituindo o esporocisto. O esporocisto sofre esporogonia, dando origem a numerosos esporozóitos em seu interior. Com a rotura do esporocisto, os esporóitos libertam-se e vão se localizar nas glândulas salivares do Anopheles.
No homem, o ciclo é chamado assexuado ou esquizogônico, o mosquito, ao picar um homem sã, injeta-lhe os esporozóitos que, circulando no sangue pôr cerca de uma hora (hepatócitos), vão até o fígado, realizam um ciclo chamado pré-eritrocitário, isto é, os esporozóitos dentro das células hepáticas ou hepátocitos se transformam em criptozóitos que pôr sua vez originam os merozóitos; estes, rompendo os hepatócitos, penetram em novas células hepáticas. A partir deste momento inicia-se o ciclo exoeritrocitáio que consiste na reinfeção dos hepatócitos.
Deste modo os merozóitos caem na circulação sangüínea, indo penetrar nas hemácias, iniciando-se agora o ciclo eritrocitário. Os merozóitos no interior das hemácias, passam pôr diversas fases: transformam-se em trofozóitos com uma forma de anel de bacharel, que pôr sua vez vão constituir o esquizonte jovem e, finalmente o esquizonte adulto ou merócito, cuja forma, pôr lembrar uma flor, recebeu o nome de rosácea. Este esquizonte está constituindo pôr numerosos merozóitos e, no interior da hemácia parasitada, ainda se notam pigmentos, chamados grãos de hemozoína ou pigmento malárico.
As hemácias, não suportando o volume de merozóitos e pigmentos maláricos, se rompem liberando os merozóitos, que poderão seguir três caminhos: ou são fagocitados pelos glóbulos brancos, ou penetrarão em novas hemácias, reiniciando o ciclo, ou se transformam em gametócitos (macho ou fêmea), que ficam circulando no sangue.
A fêmea do anofelino se infecta quando se alimenta e suga o sangue com gametócitos de um doente com malária. Os gametócitos evoluem no organismo do mosquito e convertem-se em esporozoitos que se localizam nas glândulas salivares do mosquito.
Posteriormente, o mosquito infectado, para facilitar a sucção do sangue durante o processo de alimentação, injeta saliva com esporozoitos e, desta forma, transmite a infeção. Os esporozoitos são, assim, a forma infectante para o homem.
Como regra geral, todas as pessoas são suscetíveis à infeção malárica. As infeções sucessivas podem desenvolver no homem um certo grau de imunidade que o torna mais resistente aos efeitos das novas infeções. Esse fato pode ocorre em populações que vivem em regiões altamente endêmicas, onde as repetidas infeções podem originar um abrandamento dos sintomas clínicos da doença.
Os sintomas da malária não aparecem de imediato. O período compreendido entre a picada do mosquito e o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas é chamado de período de incubação, e sua duração depende da espécie de plasmódio.
O período de incubação pode variar de nove a quarenta dias, em média quinze dias para vivax e doze dias para falciparum, sendo os sintomas mais graves nos indivíduos primo-infectados.
Plamodium vivax: média 15 dias
Plamodium falciparum: média 12 dias
Plamodium malarie: média 30 dias
Passado o período de incubação, os sintomas mais freqüentes são dor de cabeça e dor no corpo, seguidos de calafrios alternados com febre e sudorese abundante, decorrentes da presença de plasmódio no sangue. Como esse quadro clinico é comum para as três espécies de plasmódio, só o exame do sangue permite diferenciar a espécie parasitária e indicar a gravidade da doença.
Os sintomas gerais principais são:
O que caracteriza a malária é o aparecimento do acesso febril, que coincide com o rompimento das hemácias parasitadas. Na terçã benigna a febre se instala de 48/48 horas, na terçã maligna de 36 a 48/48 horas e na quartã de 72/72 horas. No Plasmodium vivax, ocorre um ciclo febril a cada 48 horas; no Plasmodium malarie o acesso de febre ocorre a cada 72 horas; no Plasmodium falciparum o intervalo varia de 36 à 48 horas e no Plasmodium ovale, o ciclo febril é de 48 horas.
Este acesso febril passa pôr quatro estágios bem determinados:
- Estágio de frio: que dura de 15 minutos a 2 horas e se caracteriza pelo aparecimento de frio intenso; os tremores chegam a sacudir a cama; os dentes começam a ranger, eriçam-se os pêlos de todo o corpo. O paciente procura-se cobrir com todos os cobertores possíveis e, mesmo assim, queixa-se de frio. Alem da sensação de frio, o paciente queixa-se de cefaléia, náuseas, podendo surgir vômitos.
- Estágio de calor: à medida que o calafrio se atenua, surge a sensação de calor, libertando o paciente dos agasalhos e cobertores. Sua face torna-se vultosa e os olhos apresentam-se injetados. A temperatura pode atingir 40° ou 41° C, baixando entre 1 e 8 horas.
- Estágio de sudorese: o paciente começa a suar abundantemente; de inicio no rosto, em seguida nas mãos e, dentro de pouco tempo, pôr todos os poros, encharcando vestes e roupas de cama.
O paciente se sente aliviado pelo desaparecimento da sensação de calor, das náuseas e de vômitos, da cefaléias e da dor abdominal e muscular.
No entanto, continua exausto e sonolento, prostrando-se em sono reparador. A temperatura se normaliza ou se apresenta em níveis subnormais.
- Estágio de apirexia (sem febre): ultrapassando o estágio de suor, o paciente ainda pálido deseja retorna às atividades rotineiras, mas se encontra inapetente, irrequieto, irritável e enfraquecido.
Este ciclo volta a se repetir a intervalos fixos, isso varia segundo a espécie de plasmódio causadora da infeção. Quando a malária é causada pelo Plasmodium vivax ou pelo Plasmodium falciparum, o acesso se repete, mais freqüentemente, com um intervalo de um dia (febre terçã).
Quando a infeção é causada pelo Plasmodium malarie, o intervalo entre os acessos costuma ser de 2 dias (febre quartã). Nem sempre esses padrões se repetem, havendo casos, pôr exemplo, em que a febre é diária.
À medida que os acessos de febre vão se repetindo, a pessoa vai ficando anêmica, porque os plasmódios vão destruindo os glóbulos vermelhos do sangue. Com a evolução da doença, o baço e o fígado podem aumentar de tamanho.
Nas formas graves o paciente apresenta também vômitos, pele fria e pegajosa entre outros. Pode haver diminuição do volume urinário nas 24 horas evoluindo para Insuficiência Renal Aguda. Complicação freqüente nos casos graves é o Edema Pulmonar e a Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto, além de sangramentos digestivos, subcutâneos e de outras localizações, que em geral levam à morte.
O diagnostico é clínico-epidemiológico e laboratorial, através da detecção de plasmódio no sangue periférico (esfregaço ou gota espessa), alem da utilização de métodos imunoenzimáticos ou de radioimunoensaio nos casos de maior dificuldade diagnóstico.
O hemograma pode demonstrar leucopenia e, às vezes, monocitose.
O diagnóstico precoce pode ser feito pelo exame clínico, através de sinais e sintomas da doença que o médico é capaz de reconhecer.
De um modo geral, as campanhas de erradicação da malária constituem um programa especial de saúde publica, cujos objetivos são a supressão da transmissão da malária, a eliminação de todos os casos infectuosos e a prevenção do estabelecimento da endemicidade publica inclusive de focos endêmicos. Para atingir este objetivo, quatro etapas distintas são delineadas:
No tratamento utilizamos drogas antimaláricas como o uso de Cloroquina e Primaquina para Plasmodium vivax e Quinino associado à antimicrobianos e mais recentemente derivados da Artemisina, no tratamento da malária pelo Plasmodium falciparum. Os pacientes graves necessitam de cuidados em Unidade de Terapia Intensiva.
O tratamento da malária tem como objetivo principal eliminar os plasmódios do sangue que são os que produzem o ataque clinico de todas as malárias (falciparum, vivax e malarie) e os que são responsáveis pelas complicações da malária causada pelo Plasmodium falciparum.
Nos tratamentos das infeções pôr Plasmodium falciparum pôr Plasmodium malarie, é necessário também eliminar os plasmódios que permanecem no fígado, para evitar as recaídas da doença após a cura clinica.
Além dos tratamentos clássicos (Quinina, antimaláricos de síntese), a pesquisa farmacológica se orienta para a busca de novas moléculas complementares, tais como a mefloquina ou o extrato da planta chinesa Artemísea annua, já que os parasitas podem desenvolver resistência à medicação tradicional. A procura de uma vacina é o objeto de intensas pesquisas em várias instituições em todo o mundo.
O conhecimento dos ciclos de desenvolvimento do plasmódio no homem e no mosquito e o entendimento de como se desenvolve a doença são fundamentais para compreender as bases do tratamento da malária e a importância da detecção precoce dos casos e da administração adequada e imediata dos medicamentos, para o controle da doença. O tratamento oportuno e correto, alem de evitar o sofrimento humano pela eliminação dos sintomas clínicos, previne a morte para bloquear a transmissão da doença.
