• INTRODUÇÃO

Ao que se sabe, a esquistossomose é doença que acontece a espécie humana desde remota antigüidade pois, quando examinadas múmias do antigo Egito, foram encontradas leões produzidas pela doença.

O médico alemão Theodor Bilharz (1825-1862), descobriu o verme causador da doença ao qual, mais tarde, foi atribuído o nome de Schistosoma. Posteriormente, verificou-se serem cinco as espécies de Schistosoma, que causam doença no homem: Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium, Schistosoma japonicum, Schistosoma intercalatum e Schistosoma mekongi, das quais apenas a primeira, causadora da esquistossomose mansônica, ocorre no Brasil.

Aqui, a transmissão da doença teve inicio com a chegada dos escravos africanos, provenientes de regiões endêmicas, porém não há registros dessa época. Em 1908, o professor Manuel Augusto Pirajá da Silva (1873-1961) publicou os resultados de observações, realizadas na Bahia, relatando a ocorrência de Schistosoma mansoni em nosso país, só que o mesmo morreu antes da descoberta do medicamento. Sabe-se também que tais ocorrência coincidiam com áreas onde existiam caramujos planorbídeos.

O latim cientifico Schistossoma, "tipo de verme", do grego skhistos (latim schistos), "dividido, separado, fundido", e grego soma, "corpo". Origem do respectivo derivado português esquistossomose, também esquistossomíase. Formando no século XX sobre o latim cientifico Schistossomiase, sinônimo de Bilharziosis, do latim cientifico Bilharzia, popularmente conhecido como barriga d’água.

O esquistossomo já contaminou mais de 10 milhões de pessoas no mundo inteiro.

Ocorre em várias partes do mundo, principalmente na região do Oriente próximo (Israel, Arábia Saudita, Iêmen, Irã, Iraque), grande parte da África (Egito, Líbia, Moçambique, Camarões, Nigéria, Angola et), Antilhas (Porto Rico, República Dominicana) e América do Sul (Venezuela e Brasil).

No Brasil, onde é conhecida também pelos nomes de: xistosa, doença do caramujo, barriga d’água, xistosomose e bilharzíose, apresenta ampla distribuição, atingindo estados do Norte (Pará, Rondônia), todo o Nordeste brasileiro, a região Sudeste (Rio de Janeiro, São Paulo, Minas Gerais e Espirito Santo), a região Sul (Paraná e Santa Catarina) e o Centro- Oeste (Goiás e Distrito Federal).

Filo Platyhelminthes, classe trematóda, gênero schistossoma, sendo três as espécies parasitas do homem:

• Schistossoma haematobium - agente da esquistossomose ou bilharziose vesical;
• Schistossoma mansoni - responsável pela esquistossomose chamada intestinal e
• Schistossoma japonicum - produtora da esquistossomose japônica ou moléstia katayama.

Apresentam-se sexualmente diferenciados, portanto com reprodução sexuada, com desenvolvimento indireto, observando-se no macho uma fenda longitudinal chamada canal ginecóforo , onde a fêmea se aloja na cópula e fica instalada a maioria do tempo. Esse canal facilita a reprodução. Cada fêmea pode colocar até 400 ovos por dia que são liberados nas fezes das pessoas doentes.

Biomphalaria glabrata (mais importante); Biomphalaria tenagophala e Biomphalaria straminea. Vulgarmente conhecimento como caracol ou caramujo.

Filo Mollusca, classe Gastrópoda, família Planorbidae, gênero Biomphalaria, espécie glabratus, boissyi

Valas e remansos dos córregos, onde a água seja escassa.

Estes animais de água doce vivem geralmente longe da luz solar.

Seu pé liga-se diretamente à massa visceral. A massa visceral está contida na concha, que fica em posição dorsal e que geralmente apresenta-se enrolada em espiral. Na cabeça dos caramujos existem dois pares de tentáculos maiores (ou na base destes).

Material orgânico

Os gastrópodes aquáticos apresentam desenvolvimento indireto, passando por duas formas larvais.

No interior da massa visceral, normalmente no ápice da concha, encontra-se a gônada única e hermafrodita, que produz óvulos e espermatozóides, sendo por isso chamada ovoteste. Do ovoteste, parte o duto hermafrodita, que se abre na camara da fecundação; desta partem dois dutos: o duto deferente, que leva os espermatozóides até o poro genital comum, onde se encontra o pênis, e o oviduto, que desemboca na vagina, que, por sua vez, abre-se no poro genital comum. Da porção da vagina próxima ao oviduto, parte um duto, que forma, na extremidade, a espermateca ou receptáculo seminal. Anexa ao aparelho reprodutor na altura da câmara de fecundação abre-se a glândula albuminosa.

A reprodução sexuada começa com a aproximação dos dois indivíduos, que justapõe os poros genitais; cada um dos copulantes introduz seu pênis no poro genital do parceiro e ocorre a transferência recíproca de um espermatóforo, que é um pacote de espermatozóides. Os parceiros então se separam. Em cada um deles, os espermatozóides vão à espermateca, onde ficam armazenados. Enquanto isso, o ovoteste produz óvulos, que caminham pelo duto hermafrodita até à câmara da fecundação, onde fecundam os óvulos, que em seguida, recebem reservas da glândula albuminosa. Os ovos são então eliminados pelo poro genital. Nos moluscos gastrópodes terrestres, o desenvolvimento dos ovos é direto: a eclosão do ovo libera um pequeno molusco semelhante aos pais.

Muitos gastrópodes aquáticos, entretanto, possuem desenvolvimento indireto, existindo dois tipos de larvas entre ovo e adulto. A primeira fase larval é chamada trocófora e posteriormente transforma-se na véliger, que afunda e transforma-se num gastrópode jovem.

Uma das doenças mais graves com generalizadas infestações que assolam as populações do interior do país, atingindo cerca de 10 milhões de pessoas, é muito difundida na América Central e do Sul, principalmente Venezuela e Brasil, sobretudo no Nordeste, onde a esquistossomose é uma doença endêmica. No entanto, não é apenas nessas áreas que a doença ocorre, pois está em fase de expansão em nosso território, expandindo através das migrações dos doentes às precárias condições de vida da população rural brasileira.

Assim, milhares de cercarias vão deixando o corpo dos moluscos e retornam à vida aquática também por um curto espaço de tempo. As pessoas ao entrarem em contato com essas águas, ficam contaminadas. As larvas infestantes penetram através da pele, sendo o homem o hospedeiro definitivo do Schistossoma.

No homem, as cercárias alcançam a corrente sangüínea, passando pelos pulmões, coração até chegar ao fígado. Lavadeiras, crianças, trabalhadores, ao entrarem em contato com essas águas, ficam contaminados. As larvas infestantes penetram através da pele ou das mucosas, atingindo as veias ou os vasos linfáticos, as cercarias já sem a cauda , começam a evoluir até as formas adultas do verme caindo a seguir na corrente sangüínea e chegando ao coração. Daí podem ser enviadas a todo o corpo, embora apenas as que chegam ao sistema porta se desenvolvam. Após cerca de um mês, já são machos e fêmeas adultos, iniciando a reprodução. Os ovos do Schistossoma, providos de um característico espinho lateral que facilita a perfuração da parede do vaso e sua penetração no intestino, são levados através dos capilares sangüíneos até as paredes intestinais. Este processo dura em torno de dez dias. No vigésimo sétimo dia, já se encontram vermes acasalados e a postura de ovos pode começar no trigésimo dia. A partir do quadragésimo dia, ovos podem ser encontrados nas fezes.

Ao cabo de algum tempo a mucosa é atravessada, chegando à luz do intestino grosso, de onde são expelidos juntamente com as fezes.

O veículo de transmissão do agente infeccioso são as águas contaminadas por larvas infestantes.

As hemorragias digestivas representam as manifestações clínicas mais importantes dessa forma da doença. A apalpação do abdômen revela hépato e esplenomegalia. Certos pacientes, com hipertensão porta, apresentam atraso no seu crescimento, hipoplasia genital, sendo comum, também, a amenorréia. As varizes do esôfago são vistas ao exame radiológico e a esplenoportografia coloca em evidência grande parte do sistema porta, extra e intra-hepática e da circulação hepática. Numa hipertensão porta, acompanhada de uma esplenomegalia, o quadro hematológico é bem definido, caracterizado principalmente pelas citopenias periféricas, isoladas ou combinadas, ao lado das alterações medulares correspondentes. O proteinograma revela habitualmente diminuição da albumina e aumento da fração de gama. Citadas as principais manifestações, é então necessário saber que a doença tem duas fases: a aguda e a crônica.

A fase aguda, geralmente só é percebida em pessoas de área não endêmica e depende do número de cercárias infectantes. Inicialmente, surge coceira e vermelhidão no local de penetração da cercária. O infectado pode apresentar febre, suor frio, dor de cabeça, dores musculares, cansaço, perda de apetite, emagrecimento, tosse, dores de barriga. Algumas pessoas relatam enjôos e vômitos. Há emagrecimento, o fígado fica um pouco aumentado e doloroso a palpação.

A fase crônica é em geral assintomática, ocorrendo eventualmente diarréia alternada com prisão de ventre. A doença, no entanto, evolui para formas graves, sendo uma delas a hipertensão porta. Nessa forma há alterações no fígado com aumento de seu tamanho (hepatomegalia) e posterior cirrose (lesões graves). Há também aumento do volume do baço (esplenomegalia) e hemorragias por rompimento de vasos no esôfago. Nessa fase aumenta o volume abdominal por extravasamento de plasma sangüíneo (ascite); motivo pelo qual a doença é vulgarmente conhecida como barriga d'água.

No combate à esquistossomose várias medidas teriam de ser adotadas e seguidas com decisão e perseverança. Entre elas as seguintes:

- Destruição sistemática dos hospedeiros intermediários no seu habitat natural pelo uso de substâncias moluscocidas, pela drenagem de lagos e córregos ou pelo emprego de um peixe, a tilápia, que se alimenta desse molusco combate ilógico.

- Evitar que os excrementos de pessoas portadoras da doença possam ser carregados pela água das chuvas, fazendo instalar esgotos que sejam submetidos à esterilização ou através de campanhas educativas que induzam à utilização de fossas pelas populações que vivem nas áreas contaminadas.

- Mantenha a casa limpa, não ande, descalço, cuide bem das plantas e animais e beba água filtrada ou fervida.

Como foi possível de observar, as medidas de profilaxia consistem basicamente em medidas preventivas, de fundamental educação sanitária das populações sobre o modo de transmissão da doença, mas pode-se acrescer o fato de que a cura já foi descoberta. Trata-se do hicantone, substância quimioterápica de eficiência comprovada na maioria dos casos.

A esquistossomose é uma doença que apresenta os mais difíceis problemas profiláticos. Poderia ser combatida pelo tratamento em massa, deposição das fezes em lugar conveniente, prevenção do contato com a água ou controle dos caramujos.

O tratamento em massa isto é, o tratamento indiscriminado de todas as pessoas infetadas em uma comunidade, não pode ser preconizado. O simples fato de não existir uma droga que alie ao mesmo tempo boa tolerância, elevada eficiência e fácil aplicação, impede qualquer tentativa em alta escala, nesse sentido. O método pode ser usado em situações especiais quando respeitadas as contra-indicações, se pudesse dar a cada indivíduo a assistência que ele teria se fosse tratado isoladamente. Outro agravante que tornaria a solução utópica é o fato de tratar-se de medicamento de alto custo e ainda não fabricado no Brasil, a importação de 10 milhões de doses do referido medicamento importaria numa despesa desaconselhável porque a maioria dos indivíduos medicados voltariam a se contaminar nos seus locais de trabalho.

A deposição de fezes em lugares convenientes teria a vantagem de ser útil no combate a muitas outras doenças. Além da parte material, seu êxito depende da compreensão e colaboração das populações, o que se consegue com o auxílio da educação sanitária concomitante. Nem sempre se obtém o efeito desejado, não se devendo esperar demasiado desta providência, no combate à esquistossomose.

A prevenção do contato com a água aplica-se o que foi dito com referência a deposição das fezes. A medida, isoladamente, é impraticável, nas zonas de irrigação onde mais vezes há escassez de água, e tem pouca possibilidade de êxito, se não existe serviço de abastecimento. Mesmo quando há água encanada, é difícil evitar que as crianças - justamente a parcela da população mais envolvida na propagação da esquistossomose - não entrem em contato com a água infestada. Para os adultos, o uso de botas e repelentes de cercarias poderia oferecer alguma proteção.

Em algumas áreas têm-se obtido sucesso no controle dos caramujos. De todos os métodos utilizados na luta contra a esquistossomose, no momento em geral é o mais promissor. Os caramujos são combatidos de várias maneiras, principalmente pelo controle do meio, controle biológico e controle químico. O meio pode ser modificado, de modo a não se tornar propício para a vida desses animais. Isso será obtido pela dessecação, aterro, aumento de velocidade da água, retificação dos cursos de água com eliminação dos poços, limpeza da vegetação, decréscimo da poluição, eliminação de micro-habitats, canalização e outras obras de drenagem.

Freqüentemente surgem notícias sobre o controle biológico dos caramujos, com animais que deles se alimentam, como peixes, patos e larvas de insetos; com outros moluscos competidores, como Marisa cornuarietis; com vermes que produzem doença do caramujo. Exceto para a Marisa, ainda em fase experimental, nenhum dos outros métodos biológicos se revelou eficiente. Na verdade o controle químico é que tem ensejado melhores resultados. Entre os moluscicidas mais usado citam-se: sulfato de cobre, compostos arsenicais, Baylucide e pentaclorofenato de cobre ou de sódio. Alguns compostos são tidos como promissores, incluindo-se aqualina, carbonato de cobre, ciclohexil-dinitrofenol, trifenil, acertato de estanho e tritil morfolina. Em nenhum desses casos aconselha-se o uso indiscriminado de moluscicidas.

Para controlar essa doença é fundamental que se melhore as condições sócio-econômicas da população, ou seja, diminuir a pobreza do povo.

Como a ignorância e a pobreza, a ausência de esgotos sanitários e a incapacidade financeira dos próprios Órgãos Federais encarregados do combate a doença, especialmente da erradiação dos moluscos transmissores, tornam praticamente impossível até o momento um combate eficaz contra este terrível mal. Porém, como sugestão, propomos fazer inicialmente um estudo das condições em cada área, levar a cabo planos-pilotos e conforme o resultado, estendê-los progressivamente. O combate à esquistossomose não deve ser empreendido antes de se estimar a extensão do problema, estudando-se a prevalência e a gravidade da infeção humana, os seus efeitos e os índices de infeção dos caramujos. Evidentemente, deverão ser apreciadas também as aplicações econômicas e o custo do programa. Vencida a etapa da resolução, deve-se considerar a seleção dos métodos a serem usados, a maneira de avaliação dos resultados, o treinamento do pessoal e todas as medidas necessárias ao êxito do empreendimento.

Hábitos básicos de higiene também são fundamentais, principalmente beber água filtrada ou fervida e evitar andar descalço.